脑血管造影要遵循的原则：（细节决定成败）

A．

安全性：从主动脉弓开始，看清开口部。注意弓上有无斑块。

椎动脉开口禁入，颈内动脉开口同样不要进入，因为可引起迷走反射，引起血压下降，尤其是右侧颈内动脉开口。

可以明确的，就不要超选。超选时用流量流速为5/3。

时间小于60分钟。

B．

完整性：时相的完整性（如：怀疑动静脉畸形/静脉窦血栓时，更要使造影显示静脉期足够长，以看清静脉引流的情况）“还要，还要”。

血管的完整性（如：同一支血管的颅外段与

颅内段要有重叠）

病变显示的完整性（如：局部放大/多角度投照）

O．虽然CTA等影象学检查可以显示很好的血管外形，彩超可以显示血管内部结构，但要了解血管的血流方向，及代偿情况，则DSA是无法替代的。

O．对于局部病变要注意是同心的/偏心的，若是严重偏心病变的球囊扩张风险较大，易造成局部医源性动脉瘤。

O．出血的病人可以只行病变血管超选造影，（但最好做全脑血管颅内造影，因为可有多发的/对称性病变），不用做颈部血管，一定要转3D，但缺血病人要行全脑血管造影。

C．主动脉弓：

1。弓最重要的是左前斜45度，相当于主动脉的正位。而右前斜45度相当于主动脉弓的侧位。左前斜应45-60度，而不宜角度太小。

2。主动脉弓右前斜位45度，必要时加头，可以看清右锁骨下动脉起始。

3。看4根血管是否同时开通，是否同时显影，同时排空。（有的远端狭窄时，病变血管前向血流差，排空延迟，造影剂滞留。）

4。老年人/3型主动脉弓时，右侧的锁骨下动脉造影时导管非常难以进入，有时需要自右侧肘动脉穿刺。左侧也是同样。(注意导管进入无名动脉不要太深，旋转导丝头方向，使之朝向右外方，必要时可把导丝头塑得更弯曲一些)。

D．颈动脉分叉过低时，入导丝时不要进入颈总动脉过深，以免刺激颈动脉分叉处的感受器，造成意外。（一般颈总动脉分叉在下颌角，侧位平第4颈椎。）

E．穿支血管：

1。后交通A是C7段的开始，眼动脉是C6段的开始，但眼A也可起自C4。

2．后交通A发出后，C7段发出脉络膜前动脉，此血管尤其重要，供应内囊后支，如果闭塞，会造成严重偏瘫，此血管的临床意义远比豆纹动脉重要。

3．Huberner返动脉起自A1段，与内侧豆纹动脉（同样起自A1）供应豆状核/尾状核头/内囊前支的下部。

4．外侧豆纹动脉起自M1段，供应壳核。内侧纹状体动脉起自M1段近段。

F．血管造影

O．同侧颈内A远端严重狭窄时，可使同侧A1段显影差，慎报告A1缺如。

大脑前动脉变异比较多，可以出现类似双干，但在同一侧出现，没有特殊意义。只有造影显示对侧无大脑前动脉时，才能报大脑前动脉双干。

有一种情况：对侧无大脑前动脉，（其实C7狭窄），这一侧造影出现两侧大脑前动脉，但对侧大脑中动脉也显影，说明对侧A1段存在。不能报双干。

O．诊断胚胎大脑后动脉，必须在椎动脉造影时不显示大脑后的情况下。

O．椎动脉是锁骨下A的第一分支，其开口一般与胸内动脉开口上下相对的内侧。做右侧锁骨下动脉造影时，若导丝进入肱动脉困难，可进入胸内动脉，跟进导管后再从胸内动脉撤出导丝，改变导丝头方向选入肱动脉或超选椎动脉。

O．颈动脉颅外段侧位造影时应把下颌角放在屏幕中央，下方露一点肩膀。颈椎放在屏幕右侧3分之1。(第三颈椎位于屏幕正中)

O．主动脉弓造影时，放大率应最小，以便获得更多信息。

O．造影颈动脉时导丝不要进太深，一般不能超过分叉处，即第4颈椎。且左颈动脉较早分叉。颈内动脉在后外侧。

O．不稳定斑块造影时易出现栓子脱落。（C反应蛋白升高）。

O．侧位上颈内-外动脉重叠，应打同侧前斜45度，就能展开。再看不清时，可打对侧前斜45度。

O．颈内动脉颅内正位造影，要加头，使眉弓与岩骨重叠，以免造成伪影。

O．如果M1段狭窄，其长度在正位上一般被缩短，应根据侧位上M1的长短加照对侧前斜位。同时放大。

O．大脑前A与大脑中A分叉处要展开，就要同侧前斜45度，加头位。同时放大。

O．椎动脉的颅外段正位造影，屏幕应包括从锁骨至上牙。可让病人深吸气，可使椎动脉拉长（展）。椎动脉颅内正位造影，屏幕下缘包括下牙床。

O．看椎动脉开口，应打对侧斜位45度，并且加头并嘱病人吸气后屏气，从而使椎动脉起始段拉直。但右椎开口很难展开。右椎动脉造影，导管一般放在右锁骨下动脉，除非锁骨下动脉有斑块。

O．看正位大脑后动脉，应加头。

O．看正位椎基底动脉应加足。

O．看颅内椎动脉V4，应打同侧斜位45度。

G．操作

1．最好用2个注射器，1个用于第一次回抽，另外1个用于第二次回抽并注入肝素盐水。

2．最好不要用导丝去试探是否到位，看位置差不多了，就用造影剂“冒烟”确认。

3．导管连接好高压注射器后，应尽快造影，以防导管内形成血栓。但“冒烟”用的造影剂一般在抽入注射器时同时抽少量肝素盐水起到稀释和抗凝作用。

4．高压注射器第一次抽150毫升造影剂，造影时注意及时补充，不要用尽，因为高压注射器内末尾可能有反流的血凝块。

5．造影前去掉患者头部金属及假牙，以防伪影。

6．做完主动脉弓，一定要换量，20/25换为5/7，否则易打爆血管，做椎动脉时可换为4/6或3/5。肾动脉为10/15，在颈内动脉旋转3d时用3/18，在颈总动脉旋转时用4/24。

注射时的压力一般为600kp，有时血管太细时可降低压力。

7．流率总是小于流量，一次打药时间总大于1秒。

8．衡量溶栓效果时，应在同样位置/同样流率/流量，才能对比溶栓效果。

9．图----，a越长用猎人头，a越短用西蒙（指左侧颈总与右无名共干）。

10．导丝一般不会打折，所以，永远要导管跟着导丝走，不要先进导管。

F．读片：

1。读片顺序

从主动脉弓开始：左/右椎动脉（分清优势椎）-----右颈A----左颈A。看清开口有无斑块，以防造影时捣掉。

每根血管从近段到远端，全面/细致。

a。如果小脑后下动脉没有典型的袢，就可认为与小脑前下动脉共干。

e．如果大脑中动脉M1段长度小于10mm，就可为早分叉。

b。面动脉/上颌内动脉/均可通过眼动脉向颅内代偿，脑膜中动脉也可向颅内代偿（与颈内动脉C4段分支“下外干”相交通）。

c。基底动脉放支架时，要看后交通动脉是否开放，否则危险极大。

2。狭窄的测量：

a。颅外狭窄用NASCET方法.最科学.b。颅内狭窄用WASID方法。用同级血管相比较。

首选狭窄近段的好血管，次选狭窄远端的好血管，再次选C7段比较。

不能拿对侧血管相比较，必须在同一支血管上找参照。

C

。颅内狭窄测量与其近心端相比，颅外狭窄测量与其远心端血管相比。

椎动脉颅内段直径一般3mm。

颈内动脉颅内段直径一般4mm。

颈内动脉颅外段直径一般4.7mm。

颈总动脉直径一般5mm。

大脑中动脉直径一般2.5mm。

1F==0.33mm.4F导管直径==1.33mm.5F导管直径==1.67mm。

6F导管直径==2.0mm。

D．MORI分型只用于纯血管扩张术。现在要放支架，就用LMA分型。

E．D型狭窄最麻烦，且狭窄超过10毫米，就不要放支架了。

G．预后：

1。一般支架术后半年，就不会有太大变化。

国际一般再狭窄率最低6.9%，最高15%。

2．一般用卒中率作为观察指标，而不用再狭窄率作为指标去评价支架术。

3。支架贴壁越紧，再狭窄率越低。释放压较小的支架对血管损害较小，就不容易形成再狭窄。

4。椎动脉开口的支架最容易再狭窄。锁骨下动脉狭窄支架最好覆盖椎动脉开口，但如果椎开口过于狭窄，或接近椎动脉开口有斑块，注意不要压扁斑块阻塞椎动脉开口。

5。颅内支架一般用球扩支架，颅外支架用球扩后自膨支架。颅外支架术都用保护装置。（包括：Angioguard/Filtwire/Emboshield/Moma）

6。支架术中，球扩后最关键的是观察前向血流，如果不好，就考虑保护伞内有斑块，尽快收伞。

7。国外专家一般主张颈部支架“后扩”，使之贴壁更紧。

8。颅内狭窄不可能单纯扩张，不下支架。那会使血栓更快形成，加快血管闭塞。

9。颅内—颅外串联狭窄一般先处理颅外的狭窄(因为近端狭窄未解除，就有可能进不去释放装置)。

10。动脉瘤栓塞术后半年才可行血管狭窄支架术。脑梗死病人要在发病两周内行支架植入术，才有意义。

11。颅内用APOLLO（国产）支架，椎开口用冠脉支架，颅外分叉处支架用Precise支架。

H．金旻

1。径路迂曲/椎动脉直径小于3毫米，在操作时易出现血管痉挛。

2。术后颅内支架2025单位肝素----500单位-----500单位-----低钙5000U

皮下

注射Q12h。3天。

颅外支架3000单位肝素----800单位-----800单位-----低钙5000U皮下注射

Q12h。3天。

2。单纯症状性狭窄，支架打开血管后血压要立即控制在110/80mmHg以下。

串联病变/颅内多发狭窄，若不能同时打开，血压就不要太低，在130/70mmHg。

对于“孤立性动脉系统”，支架后立即降压，防止高灌注引起出血。

术中出现低心率/低血压，多发生在颈动脉分叉处支架时，刺激了颈动脉窦，可用阿托品，多巴胺，一定不要扩容。术前应充分预测

3。血管痉挛用硝甘100-200ug，尼莫地平，罂粟碱30-60mg入壶。

但不推荐应用罂粟碱，因其易形成结晶（稀释一下再推注？），造成栓塞。也不要推注太快，可引起全身低血压，或远端血管床过分扩张，引起高灌注。

4．术后CT上的高密度影可有几种情况：

a)

大血管/大脑镰/静脉窦高密度，不考虑出血。

b)

术后出现陈旧梗死灶内高密度，也不考虑出血。

c)

术后脑实质内/蛛网膜下腔高密度影，则考虑出血。

应在4-8小时后复查CT，若密度变淡，才可应用肝素。

5．穿刺角度最好30-40度。

最后做非优势侧的椎动脉。最好用小流量/小流率。3-4/5ml

右椎进不去或导管呆不住，或左/右锁骨下导管呆不住，用大西蒙。左颈总进不去，用小西蒙。

只要出导丝，就要冲管。

导管回抽不出血，就不能向里推，要观察是否血压低，如果不低，可以让其自行流出，看到流出血液后可回抽。另外一种情况是导管头贴壁，可同样处理。

6．旋转导管时要旋转导管尾部。---------------------王清河

7．拉左颈动脉及左侧锁骨下动脉时，应斜向病人左后方拉，即正常主动脉弓向

左后下方延伸。

-------------------王清河

8．在弓上旋转猎人头时，导丝要撤入导管。旋转导管或导丝时，稍微加以前向

或后撤，能加速导管位置旋转到位，否则会出现迟滞和（或）纠往过正。

9．撤导丝应在透视下，而且要慢，以防导管位置变化/或脱落。导管位置放置的稳定性也要考虑到造影时的“后坐力”。

10．入猪尾巴时，导丝不宜进入太深，以免进入左心室，造成心率失常。猪尾巴放的位置不宜太深，看主动脉弓的弯曲程度，较平的就不要太深，较弯的就进入相对较深，原则上是使注射造影剂时，猪尾巴管在弓上不会回撤，从而影响无名动脉的显影。

11．贴胶带时，要延着髂骨粘，就容易固定，第一条病人分腿，第二条病人并

拢腿。

12．压血时，左手沿着动脉鞘向上，在刚刚摸到搏动时，在搏动与动脉鞘延续处即为内穿刺点，为重点压迫处，压迫时间15分钟，尤以前5分钟最重要。

13．动脉溶栓，皮层血管效果优于大血管，大血管须用机械方法（比如微导丝）建立前向血流。但穿支血管受累者溶栓效果不好。

14．椎动脉造影时，可见颅内段阶段性充盈缺损，为岩骨重叠伪影。

15．颈内动脉虹吸弯如果显示不清，就干脆做3D。（指c4，c5，c6）

如果狭窄位于血管转弯处，就用自膨式支架，柔韧性较好。

16．显示椎动脉颅内：同侧前斜位优于侧位，侧位优于正位。

17．支架术后“边缘效应”即远端或近段出现狭窄，而中间良好，考虑支架短，未完全覆盖狭窄区。或远端有斑块。

18．肾动脉造影，位置在透视下可以看到双肾轮廓顶端，用猪尾造影。可直接拉猪尾至目标处。做双侧髂动脉造影时也可同样拉猪尾，可不要导丝，但从髂总向下拉猪尾就要用导丝顺直后再拉出。

19．进入左侧颈内动脉的方法：

i.经典方法

在无名，导丝撤回导管内，斜向左后拉。（成功率也仅50%）在拉下导管时若导管在左侧颈内动脉口顿一下，坠入弓内，就可在再次拉导管时，在左侧颈动脉口顿的一瞬间向上进导管，就可进入左颈。

ii.同样在无名，导丝不完全撤回导管（留外边1cm），斜向左后拉，快拉到弓边上时回撤导丝0.5cm，使导丝先进入左颈。

iii.在弓上直接翻导管，用猎人头顶着弓的上壁，打“？”，然后翻导管，就容易进左侧颈内动脉。在稍向左侧翻导管，就会进入左侧锁骨下动脉。

iv.先向上翻导管，然后入弓。

v.导管头塑形后，稍顺直入弓。

vi.接造影剂注射器，同时导管头塑形，近端的弯（第2个弯）变直入弓。

vii.猎人头打袢。

viii.小西蒙打袢。

ix.（1例小儿弓几根血管距离太近，猎人头不易拉入）可采取a.导管在降主动脉用导丝“认入”左颈。B.导管进入无名动脉后进入导丝，然后撤导管至降主动脉，像拉导管那样拉导丝入左侧颈动脉，然后跟导管。（左侧椎动脉起自弓上时，也可用同样方法）。

20．造影顺序：

弓-------右颈-----颅内正位------颅内侧位-----颅外侧位(必要时加前斜)

左颈-----颅内正位------颅内侧位-----颅外侧位（--------------）

左椎------颅外正位------颅内正位-----颅内侧位（必要时开口）

右椎------颅外正位-------颅内正位-----颅内侧位（------------）

若超声提示锁骨下动脉近心端有狭窄时，应把导管进入锁骨下动脉不太深时就造影。

21．弓的信息：

i.主动脉弓上有无斑块。

ii.弓上各血管开口有无斑块/狭窄。

iii.分清优势椎动脉/非优势椎动脉，非优势侧应减少造影剂的量/速度。且注意不要超选进入，导丝也不要进入。

iv.看清各血管开口的位置与锁骨下动脉的上下距离。

v.看清左侧颈总动脉开口与无名动脉的关系。

vi.看清无名动脉的长短，较长者导管不容易掉。

vii.右前斜位可看清无名动脉的形态。

viii.右前斜位可看清右椎向后上方行走的角度。

ix.右前斜位可看清左侧颈总动脉与无名之间的前后关系，便于拉左颈时导管的倾斜角度。

x.看清双侧颈总动脉分叉的位置高低，与下颌角的距离。

xi.双侧椎动脉开口一般在锁骨的上沿。

所以进入双侧锁骨下动脉导管的深度在锁骨下缘与中部，不要超出锁骨上缘，避免进入椎开口。

但只要导丝头端向下，就把导丝通过双侧锁骨下进入双侧肱动脉，是为了更好跟进导管，也防止导管跟入时导丝方向改变误进入椎开口。不好进肱动脉时，可使导丝头向下进入胸内动脉，再跟进导管。

导管进入右侧锁骨下动脉，如果椎动脉开口离锁骨下动脉开口距离较短，就要缓慢撤导丝，防止导管掉位（掉到无名动脉）。

如果这样做也不行，就使导管进入较深部位，然后用血压计袖带加压右臂，使造影剂反流入右侧椎动脉。

26．看进入的位置差不多了，就冒烟以确认。然后接枪。

接枪时用枪头接管，不要硬拉导管去接枪。开枪前，手应调整枪头，只要导管与枪之间有一“U”形袢，就不会将导管拉掉。

冒烟的目的：一是看清是否进入选定血管，二是看选定血管内的导管是否嵌入血管壁上的斑块内，后者易出现斑块脱落及撕成动脉夹层。

22．撤出猪尾管时，要先进入导丝，使导丝露出导管口，如果怕进入导丝过多，而进入左心室/在主动脉根部引起心律失常，就扥住导丝，回撤导管使导管头顺直后与导丝一起撤出。

23．颈内动脉次全闭，就不能用保护伞，只能用moma，因为保护伞可能过不去。但主要代偿为眼动脉，而不是对侧颈内动脉系统时，就不能用Moma去阻塞颈外动脉，只能用冠脉球囊先通过狭窄，然后微扩张，然后再进保护伞。

24．看前交通动脉瘤时，可压迫对侧颈动脉，使前交通动脉开放。

工具：

1．VTK

Hunter

Guiding

西蒙

三联三通

Y

阀

动脉鞘

2。Angioguard

保护伞

Filterwrie

EZ

保护伞

3．Transend

微导丝

Wisdom

微导丝

Agility

微导丝

泥鳅导丝

260mm

4．Amiia

球囊

Gazele

球囊

5。Precise

颈内动脉颅外支架

Apollo

颈内颅内球扩支架

6．Prowler

微导管

肝素盐水：

1.接guiding的冲洗盐水为500ml加500u肝素.2.金属盆内冲导管用盐水为500ml加6000u肝素.术前针:

1.无糖尿病者用地塞米松10mg入壶.2.有糖尿病者用苯海拉明20mg(1支)肌注.25．

静脉窦造影，应该造双侧，因为双侧引流可以不对称。怀疑静脉窦血栓的病人，同样需要全脑血管造影，只要前循环/后循环一支血管造影上显示静脉窦未完全闭塞，就不能报闭塞。

26、颈内动脉进入导丝后，导管不容易挂住，可在侧位透视下将导丝进入颈外动脉分支（舌动脉/甲状腺上动脉/枕动脉）后跟进导管。

26．拔鞘后压迫止血时，如果压迫力量太大，同样会引起迷走反射。

27．左侧椎动脉起自主动脉弓，或与左侧锁骨下动脉共干者占5-10%，所以造影时出现左侧锁骨下动脉造影未见左侧椎动脉显影者，应考虑左侧椎动脉起自弓上/与左侧锁骨下动脉共干，不要轻易认为左侧椎动脉闭塞，而漏过。

28．如果穿刺时不太顺，造完影后，可从动脉鞘的侧孔注入造影剂行右侧髂动脉造影，了解有无血管变异，或夹层，可采用同侧斜位30度（右前斜30度）。如果动脉鞘在左侧，可在髂总动脉用导丝使猎人头顺入右髂动脉，再造影。

29．做3D旋转时也先对好正位，再对斜位，然后旋转。

30．颈内动脉系统颅内造影，正位先加头然后再升降床/向内外推床。最后踩透视，以免多吃线。

31．颈内动脉C1段展开时，（双斜位45度）/*在屏幕中央水平。

32．不仅要观察前向血流对血管的充盈程度，而且要看血流充盈速度，与周围血管相比，可了解远端血管有无狭窄，或非优势侧椎动脉是否能深入颅内太多（有的延续为小脑后下动脉）。

33．节省时间的办法：从右侧血管做，然后一直向左侧拉，或翻（前提是看清弓上无斑块时）然后接造影剂，边冒烟边进导管。进不去再用导丝。

34．老年人椎动脉V1段一般比较迂曲，造颅外段时应让病人吸气后屏气，因为老年人颈椎长度脱钙/变短，椎动脉相对变长。必要时要加照对侧斜位加头位。

35．如果屏幕对比度不好，可加光栅，使视野好辨认。但加光栅，只能增加清晰度，不一定减少吃线，因为有的机器可自动调节曝光量的大小。

36．如果左颈动脉开口离无名动脉较远，且在主动脉弓的最高点，用拉入的方法就不好进，不如在弓上翻导管好进。

拉左颈的方法可用于左颈离无名较近，甚至怀疑共开口时，实际上是拉到无名的口边时速度尽量慢，让血流的冲击，或者说是主动脉弓的搏动使导管跳入左颈动脉。

37．选右侧锁骨下动脉时，导管不要进入太深，先把导管方向指向后外方，然后进导丝，特别难进时可以加用旋转导丝头方向，或加用把导丝头塑形的方法。反之选右颈时，导管方向向前外方，（即在弓上翻导管时旋转力量梢大一点就可以。）

38．比较瘦的病人的股动脉比较好触摸到，但不一定好穿，因为太容易滚动。应用两手指卡住股动脉。

39．要获得清晰的视野必须把增强器尽量靠近病人。并减少吃放射线的量

40．欧乃派克（优维显）为高渗。威士派克为等渗，用于肾功能不好的病人。碘佛醇/碘海醇也是高渗。标注的320指浓度，即32%（320mg/ml）。

41．左侧锁骨下动脉进入的方法：a.从左侧颈总动脉向后下拉。

b.把导管拉到降主动脉弓，使其自然顺直后再把导管头方向对向左上方进入左侧锁骨下动脉。C。或在梢左边弓上翻。

53.超选颈内动脉时要在侧位上使导丝头弯向后外方进入，然后跟管。

同样如果导丝进入颈总动脉后，跟不住导管，（一跟管导丝就往外退时），可在侧位使导丝头向前，使导丝进入颈外动脉固定后再跟管。（必要时用路径图）。

54.路径图：A．按下路径图按钮，显示屏上显示“SUB”。

B．踩“透视”踏板，屏幕变白后手推造影剂，看到屏幕上显示黑色血管显影后立即抬脚。C．再踩“透视”踏板，就可显示路径图。

55.缺血病人不把导管选入椎动脉内/颈内动脉内的另一个原因是：我们要看清开口有无狭窄。

56.颅内静脉窦造影时，a.正位头稍微向一侧歪斜，可以显示颅内所有静脉及静脉窦。B.且每一根动脉都要做，因其引流是不均匀的。（幕上病变注意前循环的引流，后颅窝病变要注意后循环的引流。）c.造影剂不要稀释。

64.有时候血管比较迂曲，导丝进入血管后跟导管比较困难，甚至把导丝弹出，或导管扭曲，但不前进，此时可采取的是a。进颈内时可在侧位透视下把导丝进入颈外的分支，如甲状腺上动脉，上颌内动脉，勾住后再进导管。B。右侧锁骨下难以进入时，可打路径图，然后把导丝进入右侧锁骨下动脉远端，再进导管。C。有时血管迂曲，就需要把导管和导丝一起推进。

65.造影时要把病人（床）尽量拉近发射器，再把增强器尽量拉近病人，这样就能获得较清晰的图像。

66.锁骨下动脉支架术后，不要在该侧绑血压袖带，一是要防止支架内血流减慢，从而造成血栓。二是防止血栓进入同侧的椎动脉或颈内动脉，从而造成颅内血栓形成。

支架术后一般15-20秒钟可使该侧椎动脉建立前向血流。

67.造影剂的血管内出现造影剂层流，说明该血管前向血流不好，其远端或许有狭窄。

69.如果一侧椎动脉V4段狭窄或仅延续为小脑后下动脉，对侧椎动脉较好，那么介入治疗仅对该侧小脑后下动脉有益，如果同时合并较大手术风险，就可以不做，因为即使出现梗塞，出现小脑症状，或者延髓背外侧综合症，预后也会较好。

70.急性梗死后4-6小时可行介入治疗。

如果同时发现狭窄和动脉瘤，支架术后3个月后再考虑动脉瘤介入治疗。

74.C7处的狭窄要打同侧较小角度的斜位。

ACA或A1的狭窄展开时也打同侧斜位。

颈动脉支架成形术：（Carotid

Artery

Stenting）

1.支架适应症:a.内科治疗无效。B.放疗后血管炎c.剥脱术后狭窄

d.病变位置较高.e.外科高危病人。

2.器材：导丝

0.035”

145cm

导管

5F

120cm

导引管

8F

90cm

附件

Y阀

三联三通板

球囊

4-6mm（直径）

2-4cm

（长）

支架

自膨式/球囊扩张式

保护装置

3.血管分叉处不用球扩支架，因其变形能力差。

颈总动脉或病变平面高于颈2水平用球扩支架，从颈动脉分叉处病变到颈2水平之间用自膨式支架。

4.支架选择：

开环（open-cell）

如procise

不易移位，不能回收。

闭环（close-cell）

如worsdom

易移位，但只要不完全放出，就能

回重放。

都是钛合金记忆金属，必须达到32度恢复最好记忆，必须等会儿，再放剩余部分，才能保证远端部分撑开使支架不易移位。

柔顺性：开环的柔顺性最好，闭环的柔顺性差，（因其网眼小适合于血管直的，也适合于斑块较多的）。药物洗脱支架都是闭环的。

径向支撑力：开环的支持力大于闭环的，所以闭环的要求后扩，使其具备较大支撑力。

支架的形态：ICA与CCA直径相差较大时，要用2个支架套着放，锥形支架。

支架的选择不影响当时的手术效果，但影响长期预后及以后的手术。最重要的是判断要放支架的长度与直径。以狭窄外粗的一端的直径为准。支架的长度要覆盖狭窄，而且要么避开周围斑块，要么完全覆盖周围斑块（normal对normal）。

放支架的定位方法：路径图，最常用，只要病人不动。

骨性标志，多点，固定的骨性标志。

对比剂。

支架贴壁越好越不容易形成血栓，Worsdom在血管转弯处贴壁

差，主张后扩。

5.保护装置：

a.如果已经做过冠脉与内乳动脉吻合的病人，做锁骨下动脉成形术时，必须用内乳动脉保护装置。

b.球囊保护装置：优点

远端保护完全，装置较细，可通过较窄的血管。

缺点

阻断血流，潜在ICA远端夹层/痉挛。术中无法造影。

c.Moma：

优点

完全保护远端，适合于远端扭曲/狭窄者，可以使用不同的导丝。

缺点

同球囊保护装置，而且导管较粗，10F。

并不是常用的保护装置，适合于病变远端严重狭窄或迂曲造成远端无法放保护伞的。

Moma在颈外动脉的球囊打开时，要把颈外动脉第一个分支（甲状腺上动脉）之前打开，不要让甲状腺上动脉有逆流的血液流入颈内动脉，最后回抽血液时要慢慢的抽。

d.带滤网的装置：（保护伞）

丝伞分离：Emboshield

用于特别狭窄的病变。

丝伞一体：Angioguard

Filterwire

等。

优点

保存前向血流，保护期间可造影，血管痉挛少。

缺点

通过的器材较粗，要求对远端病变的直径判断精确性高。不适合远端血管极窄或扭曲的病变。潜在血栓形成/碎屑阻塞滤网。（只要伞不出导引管，就有伞中碎屑掉的可能）。（伞内较多碎屑时，伞不能全收，要收一半，不能把碎屑挤出，但回撤经过支架时注意不要带动支架，尤其是开环支架，而且收入支架内时，要带有捻转动作）。

理论上一定要用保护装置，因为我们无法判断斑块会不会脱落（即使是B超提示斑块的性质/长度/回声/位置）

e.保护伞直径要大于血管直径1mm。

当狭窄较重，远端血管因血流灌注少，而表现较细时，一定注意不要把伞张得太小。

保护伞位置要远离狭窄远端30mm以上，且相对直的一段血管内，但保护伞的导丝不能进入颅内。

保护伞释放后一定要正侧位造影，保证保护伞完全贴壁，尤其是像Filterwire(凡是像一个“兜”形态的都要注意)。

保护伞置入的方法：直接置入，导丝辅助置入，球囊扩张后再置入。尤其后者用于极狭窄处，用2-3mm的冠脉小球囊扩。

无前向血流的情况：痉挛，少见，可以看见支架被挤扁。

保护伞内阻塞，多见，尤其是Angiogurd，伞的容积较小。

6.支架术成功的标准：直径较术前增加20%以上。

残余狭窄率小于50%（血流动力学临界值）

7.Guiding的放置

a.同轴装置：导丝+VTK+Guiding

b.三联三通板上接肝素盐水时一定不能有气泡，接好后再加压，而且最好用输血皮条。三联三通板是指哪哪通。

c.Guiding进入股动脉后，就打开开关，让血流从后面流出，把Guiding内的气泡冲出来。

d.Guiding进入前，先用VTK在弓上造影，了解弓的分型/变异/而且看弓上血管情况（管壁，溃疡）。

e.用最小的放大率，使视野包括弓，弓上血管，狭窄等较大范围，然后在这个范围内做路径图。沿路径图进Gguiding。

操作过程中所有的器材必须都在视野内。

f.Guiding的头不要顶壁，且要避开斑块，Guiding越接近病变操作越方便。

8.狭窄预扩时要注意血压，心率。开环支架后扩时比预扩时风险更大。

预扩时的压力要用最小的压力达到效果，为了避免斑块脱落，偏心狭窄更要注意，否则正常一侧的血管壁易出现假性动脉瘤。

9.微导管没有支撑力，不能支撑。

过狭窄时与导丝的硬度有关，但主要是导丝头的硬度（导丝头的硬度与导丝硬度不要带一致）及导丝头与导丝之间的硬度的过渡是否好。

10.围手术期一定要用进口的拜阿司匹林/波立维/尼莫同，不要小气。

支架术后颅内如果有少量出血，应停用肝素，不用停抗血小板药。

静脉溶栓后24小时用抗血小板药，动脉溶栓前要给波立维300mg，因为要接触斑块。

11.脑梗死后支架植入术应在2周内尽早做，超过两周效果不好（指的是低灌注型，特别是经扩容治疗好转的）。

CBF下降，CBV升高，说明缺血。CBF下降，CBV也下降者，说明快梗死了。

12．动脉造影流速/流率的设定要使时间缩短，静脉或静脉窦的造影要大流量，低流率，使时间延长。

13．读片最重要的是时间上和空间上的动态观念，完整性，要正侧位对照。

造影也同样强调时间和空间上的完整。

14．C4的分支：脑膜垂体干/下外干。

15．西蒙如果选不进右侧锁骨下动脉，就换猎人头在无名造影，因为西蒙在无名造影时很容易弹出。

16．支架术的并发症：

1．栓塞，应采取保护技术。

2．血管痉挛：操作精细预防，尼莫同/罂粟碱。

3．穿支血管闭塞：选小支架，低释放压。

4．血管迷走反射：操作精细。

5．高灌注综合征：降压/尼莫同/必存。

6．血管夹层：小压力，小球囊。

7．颅内出血。

8．远期再狭窄，血管内皮增生。

9．动脉瘤形成。

10．急性闭塞：术前/术后充分抗凝，抗血小板治疗。