公司高处安全作业证

分厂(车间)：

编号：

申请单位

申请人

作业时间

****年**月**日

时

分

至

****年**月**日

时

分

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

作业人

危害辨识：

安

全

措

施

（打√）

□

作业人员身体条件符合要求

□

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

□

作业人员着装符合工作要求

□

垂直分层作业中间有隔离设施

□

作业人员佩戴合格的安全帽

□

梯子、绳子符合安全规定

□

作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用

□

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求

□

在泄漏环境地方作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩

B.空气呼吸器

□

作业人员在石棉瓦等不承重物的屋面上作业，应搭设承重板，稳定牢固。

□

作业人员携带有工具袋。

□

米以上高处作业配备通讯、联络工具

□

采光不足、夜间作业有充足的照明、安装临时灯、防爆灯

补充安全措施：

作业负责人：

****年**月**日

时

监护人职责

检查安全措施是否落实到位，并做好监护工作。

监护人：

****年**月**日

时

作业单位负责人意见

签名

****年**月**日

时

审核部门

审批部门

一级（分厂）：

二、三级（安全部门）：

特级（分管安全领导）：

完工

验收人

项目负责人：

****年**月**日

时

注：本票一式三联，一联交作业人员，一联交作业负责人，一联交安全管理部门留存。