乡镇卫生院慢病工作总结(（合集13篇））由“”投稿提供，下面是小编为大家汇总后的乡镇卫生院慢病工作总结，仅供参考，欢迎大家阅读，一起分享。

篇1：乡镇卫生院慢病工作总结

乡镇卫生院慢病工作总结

为及时掌握我镇慢病工作开展落实情况，发现村医在慢病随访过程中存在的问题。经院领导班子商议，于9月26日至9月28日对全乡19个承担基本公共卫生服务项目工作的村卫生室进行了第三季度督导考核，现将我乡慢病工作总结如下：

一、存在的问题：

1、高血压：随访工作不及时，随访表书写不规范，存在缺项及填写项目不符合逻辑，随访情况、体质指数、指导体重未填，服药情况未准确到mg，体检表中危险因素控制无饮食指导，无用药情况，随访表中指导运动不规范，缺乏真实性；个别村管理人数不够；

2、糖尿病：随访表书写不规范，存在严重涂改、缺项及填写项目不符合逻辑，缺体重、日常行为指导，服药情况未准确到mg，体检表中无用药情况，主食量指导不规范，甚至存在有未填写服药依从性、不良反应、随访分类；

3、35岁以上首诊测血压月报表与门诊日志不符，个别村管理人数不够。

二、工作完成情况：

1、高血压：全乡共管理高血压患者1563人，其中体检1155人，共随访4447人次；

2、糖尿病：全乡共管理糖尿病患者531人，其中体检421人，共随访1567人次。

三、下一步的工作打算：

1、通过月例会对村医统一要求，严格按要求规范填写随访表，不存在空项，用药单位准确到mg；

2、结合随访工作及时对慢病人群进行年度体检，并及时录入电脑系统；

3、严格落实35岁以上首诊测血压制度，并如实填报35岁以上首诊测血压月报表，及时上报。

么街镇卫生院

20xx年9月30日

篇2：的乡镇卫生院慢病年终总结

一、以“__”的重要思想为指导，推动医院各项工作,一年来，院领导深刻认识到在市场经济条件下，要保持医院健康、持续发展，就必须以“__”重要思想为指导。为此，我们坚持学习“__”重要思想，抓住中共中央关于掀起学习“__”重要思想的新高潮为契机通过上党课，学党章，开展“行风评议会”，召开院职工会多种形式进行学习。让全院干部职工感受到医院实践“__”就是要牢固树立“一切为了病人”的宗旨，全心全意为病人服务，推动医院各项工作的顺利开展。

二、坚持诚信立院，保护病人利益，医院把“诚信服务，透明医疗”做为医院核心竞争力的重要组成部分。医院结合实际开展思想政治教育和职业道德教育。一是在党员干部和医护人员中开展了救死扶伤和全心全意为人民服务的宗旨教育，树立正确的世界观、人生观、价值观，自觉抵制拜金主义;二是结合医院特点，广泛开展职业道德教育，重点强化以人为本的职业责任、职业道德、职业纪律教育;三是开展“一切为了病人，一切方便病人,一切服务于病人”的理念教育，进一步强化医护人员对病人的爱心、关心、耐心、细心和责任心;四是结合行风评议和普法教育活动进行纪律和法制教育，组织党员干部和医护人员认真学习《党员干部十不准》、《医务人员十不准》、《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医务人员职业道德规范》，自觉做到学法、知法、懂法、守法，增强法制观念和纪律观念。

三、狠抓医疗质量与安全医疗，不断推动医院各项工作的发展，医院通过推行“一级甲等”医院标准，开展“质量效益年”活动，按照“病患至上”的要求，在全院实施了全面推行质量策划与改进。医院全面引入与贯彻“以人为本”的管理与服务理念，坚持“医疗安全无小事，病人利益无小事”、“所有缺陷都是可以避免的”等质量理念。在实际工作中我们做了以下几点：

1、做好_年医院工作计划，进一步建立各组织机构，各组织按各自的职责开展各专业工作的监督、检查、指导、评价、督促。努力使上级主管部门制定和部署的工作要求落实到实处。

2、进一步完善各项规章制度。建立健全技术规范、操作规程、工作质量标准、管理方案、管理办法，使医疗护理活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。

3、医院完善了医疗质量管理负责制，频繁对医疗护理质量进行抽查;坚持院长质量查房、院长总值班、护士长夜班、医疗缺陷告示、医疗护理分级管理制等重要的医疗安全管理制度。

4、严格执行卫生部《医院感染管理规范》和《消毒隔离技术规范》，合理使用抗生素，执行用血登记、用血报批、检验核对制度。加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒、毁形、焚烧处理，把院内感染控制在最低限度。

5、医院紧抓以手术管理为核心的医疗风险教育，切实落实患者知情和风险告知制度。

6、强调对一些特殊用药的管理，并对存在不安全因素和薄弱环节的科室进行了重点要求，对重要岗位及工作环节不定期的进行了抽查，确保了安全医疗。

7、加强对临床各科室危重病人的管理，严格三级查房制度，不定期地抽查各医疗区查房情况及门诊首诊负责制执行情况。

8、医院坚持“以人为本”的管理理念，_年增加了对一线医护人员的奖金倾斜，较好地调动和稳定了一线员工的工作积极性。上述一系列质量管理措施，使“质量效益”这一管理概念转变成医院管理中最活跃、最行之有效的因素，把人员的技术和仪器设备的潜力充分有机的结合到一起，保证了医疗护理工作的高效和安全，最终反映在医疗质量上，取得了较好的成绩。

四、抓继续医学教育，重视人才梯队建设，努力开创业务工作新局面，人才培养，人才管理在医院管理中占有十分重要的地位。一个医院医疗质量的高低取决于技术人才素质。只有拥有一批具有先进科学技术和创造能力的技术人才，医院才能办出成绩，才能适应快速发展的医疗科学水平。特别在医疗市场激烈竞争年代，我们用战略的眼光，可持续发展的角度去考虑，去落实人才建设工作。多年来我们重视人才建设，把好进人关，重视老队伍的培训提高，对年轻队伍按着高起点、高要求、高素质，实用型人才标准建设。_年，根据医院人才实际需求，聘用专本科学历人员2名。随着医学科学技术的迅速发展，新的科学，新的技术不断涌现，知识废旧率越来越快，如果不与时俱进，加强学习，很难跟上时代前进的步伐。因此，现代医院管理非常重视医务人员知识更新，技术换代。尤其竞争年代，谁掌握了高新技术，谁就掌握了制高点、主动权，谁就会占有一块生存发展的空间。之所以，我们把专业技术人员知识更新，技术换代做为推动技术进步的动力并做为医院可持续发展战略来实施。并通过继续医学教育这一有效途径去落实。_年，我们共派出2名人员到县级以上医院深造学习，10名医护人员到县、市、省级医院和卫生行政主管部门举办的学习班参加短期培训，11人接受本、专科专业教育。

我们应该清醒地看到自己的不足，特别是与强势医院相比，在人才建设、科技发展上还有较大的差距;医院的管理还跟不上形势的发展和需要;医院改革的步伐还不大;医疗质量和服务水平有待进一步提高。具体表现在以下几个方面：

1、服务质量及服务态度不优。这是当前损害医院形象，制约医院快速发展的一个突出问题，我们有些科室尤其是窗口科室，个别同志还没有把热情周到的服务当作医院生存和发展的生命线认真加以对待，人性化服务还仅仅是一句口号。

2、医疗质量还有薄弱环节，在例行工作检查中，发现有处方、病历书写不规范等情况。

3、医院的学科发展不够平衡，院内学术氛围不够浓厚，部分科室满足于做好日常工作，无科室发展及专业建设的远期打算及近期计划，满足于目前取得的成绩，盲目乐观，缺乏创新动力，责任意识不强，医院学科的发展处于滞后状态，某些学科甚至在倒退。

4、人才结构不甚合理，人才梯队尚未形成，名医、名科带动效益缺乏。专业技术人员的业务素质有待提高，学科带头人尚显不足，人才断档现象存在。

5、少数职工事业意识淡漠，缺乏竞争意识和进取精神，远远不能适应医院市场化的客观需要，面对市场的激烈竞争，不少人仍然处在计划经济的年代，等、靠、要思想严重，仍有一部分同志“做一天和尚撞天钟”，经营意识危机意识缺乏，仍存有吃大锅饭、抱铁饭碗的思想，与形势发展格格不入。

6、个别科室办事缺乏计划性，随意性较大，缺乏按规章制度办事的自觉性，在履行岗位职责上不尽人意。

7、今年虽然没有发生责任性医疗事故，但医疗纠纷，医疗差错事故苗头尚存，如不引起重视，必将导致严重的后果。

8、医院的硬件建设、就医环境与群众的需求仍有较大差距，特别是医院门诊部、急诊科、功能科的就诊条件急待改善。

在下半年的工作中，我们会做好_年下半年工作计划，提高服务质量和服务水平，提高医院管理质量和管理水平，深化医院改革，依靠科技进步力量全面提升医院核心竞争力，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破，再铸新辉煌。

最新的乡镇卫生院慢病年终总结

篇3：卫生院年度慢病管理工作总结

卫生院年度慢病管理工作总结

基本公共卫生服务是一项重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。本院积极开展并完善基本公共卫生服务，努力做好本镇的慢性病患者管理，争取尽快完成城乡一体化，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。下面将我院今年上半年份以来的慢病管理工作情况总结如下：

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》要求，我院对我辖区内社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、健康指导工作，掌握我辖区内高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

（1）是通过开展35岁及以上居民测血压；居民诊疗过程测血压；健康检测血压；和健康档案建立过程中免费体检等方式发现高血压患者。

（2）是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

（3）是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的'健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

上半年，我院对辖区内35岁及以上常住居民进行高血压患者筛查人数3万多人，共登记管理并提供随访高血压患者为xx人，并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

（1）通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问、及日常诊疗工作等方式发现患者。

（2）是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

（3）是对已经登记管理的2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

上半年，我院对辖区内35岁及以上常住居民进行糖尿病筛查人数为2万多人，共登记管理并提供随访的糖尿病患者为xx人，并按要求录入居民电子健康档案系统。

今年上半年份我院通过对慢性病病人的规范化管理，降低了慢性病病人的慢性病复发率和致残程度，提高了慢性病病人的病后生活质量，实现了大病进医院，小病进社区的服务模式，有效解决了社区群众“看病难、看病贵”的问题，以“优质、方便、廉价”的服务，赢得了当地百姓的初步认可。

篇4：卫生院慢病管理实施方案

为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔20xx〕70号）《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔20xx〕63号）《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔20xx〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）总目标

通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的`巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

（二）阶段目标

1、建立慢性病防治网络。到20xx年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。

2、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。

3、到20xx年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

4、20xx年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

（三）考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4、糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

二、工作内容和方法

（一）高血压、糖尿病管理对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

（二）服务内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案

按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。

3、随访管理

（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（20xx基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。

（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程

高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》执行。

（三）质量控制

1、重视组织工作

省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。

2、统一质量控制方法

对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3、加强工作督导

各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

（四）培训

1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）乡、村相关医务人员培训。

2、培训方式采用集中授课。

3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》等。

4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。

5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。

三、组织领导和职责

（一）各级卫生行政部门职责

省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。

市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。

县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。

各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。

（二）各级疾病预防控制机构职责

1、省级疾病预防控制中心

（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。

（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训提供技术指导。

（3）开展现场督导，及时协调解决出现的问题。

（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。

（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。

2、市级疾病预防控制中心

（1）设立慢性病防治所（科）。

（2）根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。

（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。

（4）制定本辖区质控计划，定期组织质控检查；收集本辖区工作进展数据，审核数据质量，按时上报。

（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各县（市、区）。

（6）负责市级数据资料的保存和管理。

3、县（市、区）级疾病预防控制中心

（1）设立慢性病防治科。

（2）按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。

（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。

（4）按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。

（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。

（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。

（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。

（三）城市社区卫生服务中心（站）农村乡镇卫生院、村卫生室职责

1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。

2、按照《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》、《中国高血压防治指南》（20xx年基层版）《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。

3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。

4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。

5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。

6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。

四、工作督导

1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。

2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、区）；市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。

3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。

4、督导方法。

（1）远程督导省、市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。

（2）现场督导省、市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。

五、绩效考核

各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。

六、数据收集与资料报告

数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表1），上报市级疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表2）和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。

各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。

篇5：卫生院慢病管理实施方案

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定20xx年慢性病防治管理实施方案，具体如下。

一、工作目标

1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档工作目标

建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。

2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；

3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；

7、居民高血压防治知识知晓率达80%。

四、糖尿病工作目标

1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档

2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；

3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；

4、高危人群防治知识知晓率达90%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。

（一）利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。

（四）一般人群的健康促进

根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。

2、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、开展效果评估掌握工作力度

1、过程评估

结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。

2、效果评估

为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。

八、督导和考核

（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。

（三）考核指标

1、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、医务人员的培训及培训合格率；

4、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

7、工作制度制定和实施情况；

8、各种活动的记录和归档情况。

篇6：慢病工作总结

解读-202_年慢性病规划

解读《中国防治慢性病中长期规划（202_-202_年）》

日前，国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划（202_-202_年）》（以下简称《规划》），这是首次以国务院名义印发慢性病防治规划，是今后5-做好慢性病防治工作、提高居民健康期望寿命、推进健康中国建设的纲领性文件，是贯彻落实全国卫生与健康大会精神、努力全方位、全周期保障人民健康的重大举措，对于全面建设小康社会、推进健康中国建设具有重大意义。

一、 《规划》的起草背景

《规划》所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。党中央、国务院高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国202_”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标。

“十二五”期间，各地区、各有关部门认真贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（201x-）》，积极推进慢性病综合防治策略，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，慢性病综合防控成效初显。但是，当前全社会对慢性病防控的重视程度仍然较低，群众自我保健意识薄弱，现有防治体系和服务能力难以满足人民群众的健康需求，慢性病防治形势仍然严峻。为此，按照党中央、国务院统一部署，根据我国慢性病流行和防治状况，国家卫生计生委会同相关部门编制了本规划。

二、 《规划》的'主要特点

《规划》坚持目标导向和问题导向，突出了系统性、指导性、操作性，具有以下鲜明特点：

一是突出慢性病防治工作的综合性和社会性。慢性病防治是一项社会系统工程，需要各级政府、有关部门以及全社会的共同参与，《规划》提出要健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，就是强调要统筹资源，调动各方的积极性、主动性、创造性，共同发力，将健康融入所有政策，融入百姓生活。

二是强调个人健康责任。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，提出构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，促进群众自觉形成健康的行为和生活方式，在科学指导下开展自我健康管理，人人参与、人人尽力、人人享有，形成卫生与健康治理新格局。

三是目标明确可操作。《规划》提出了降低因重大慢性病导致的过早死亡率的核心目标，这与世界卫生组织《201x-预防和控制非传染性疾病全球行动计划》和联合国202_年可持续发展议程的发展目标一致。围绕核心目标，《规划》从防治效果、早期发现和管理、

危险因素控制、健康支持性环境建设等方面设置了16项主要量化指标，使目标任务具体化，工作过程可操作、可衡量、可考核。

三、 《规划》的核心内容

《规划》首先阐述了慢性病防治工作的重要性和必要性，总结了“十二五”期间我国慢性病防治工作取得的成绩，分析了面临的主要问题和挑战，强调了防治任务的长期性和艰巨性。《规划》明确了今后5-10年实施慢性病综合防控战略的总体思路，提出要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导，推动由疾病治疗向健康管理转变。

《规划》明确提出，到20和202_年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率分别较20降低10%和20%的核心目标，并提出了16项具体工作指标。《规划》以慢性病的三级预防为主线，强调防治结合、全程管理，针对一般人群、高危人群、患者三类目标人群提出了针对性的策略措施，同时按照从主体到支持性环境的顺序，针对政策支持、社会支持和技术支持等方面提出了相应的措施要求。

一是加强健康教育，提升全民健康素质。从健康知识普及和健康行为促进两个方面入手，强调科学、实用、有针对性的慢性病防治健康教育，提出针对儿童、职工、社区居民等不同人群的健康促进重点。

二是实施早诊早治，降低高危人群发病风险。强调慢性病的二级预防，以血压、血糖、血脂、体重、肺功能、大便隐血等指标监测为重点，推进居民健康体检，促进慢性病早期发现，逐步开展慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导。

三是强化规范诊疗，提高治疗效果。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，规范诊疗行为，优化诊疗流程，提高诊疗服务质量。

四是促进医防协同，实现全流程健康管理。强调疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构的分工协作和优势互补，建立健康管理长效工作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。

五是完善保障政策，切实减轻群众就医负担。从医疗保障和救助、药品供应两个方面入手，一方面强调医保救助政策要充分发挥引导防治重心下沉和兜底困难人群的作用，另一方强调药品生产供应要以提高药物可及性为主要目标，通过降低药品价格、完善用药目录等，满足患者用药需求。

六是控制危险因素，营造健康支持性环境。针对影响健康的环境和行为危险因素，提出具体干预措施，体现将健康融入所有政策。提出推动慢性病综合防控示范区创新发展，强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务。

七是统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。鼓励、引导、支持社会力量开展慢性病防治服务，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，推动互联网创新成果应用，探索慢性病健康管理服务新模式。

八是增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。强调建立国家、省级和区域慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新。提出系统加强慢性病防治科研布局，推动科技成果转化和适宜技术应用。

四、 《规划》的落实

为保障《规划》目标的实现，从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面，提出保障《规划》落实的措施。要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实。年将对规划实施情况进行中期评估，202_年组织实施终期评估。

篇7：慢病年终工作总结

20XX年，我乡在上级部门的正确领导下，严格执行上级文件精神，充分调动全乡职工的工作积极性和主动性，取得了好效果，现将我乡基本公共卫生服务项目——慢性病防控工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

20XX年我乡大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、不断提高慢病防控工作功能

结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽量大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施 1、强化慢病防制工作

为了加大工作力度，提高质量，推进慢病防制的规范。成立慢病领导组。乡卫生院工作人员深入各村各户积极宣传慢病防制工作，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年工作目标任务的完成。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏

定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护桑

四、工作体会，存在的问题、打算 在今后的工作中，针对规范化管理不强、卫生室医务人员的水平有待整体提高、高血压、糖尿病宣传培训活动有待进一步拓展等不足之处，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

篇8：慢病年终工作总结

20XX年现已过去了半年时间，回顾我镇这半年的慢病管理工作， 我们做了以下工作

1 、制定了 20XX年工作计划。

按照疾控中心要求开展了我镇肿瘤患者的病例监测工作， 完成病例报告 1 人次。

2、1-6 月共新增高血压管理病人 133 人，糖尿病病人 51 人。截止 6 月底共管理高血压 1071 人，占全镇总人口的 5.95%，规范管理 945 人，规范管理率 88.23%，血压控制率 42.13%。共管理糖尿病 345 人，占全镇总人口 1.91%规范管理 285 人，规范管理率 82.36%.血糖 控制率 51.16%。并顺利完成了 1---2 季度的慢病患者随访工作。

3、 完成村级管理人员培训一次，村级工作督导 2 次。

慢病及 65 岁老年人体检工作的工作已完成，共体检管理慢病病人 609 人，占应体检人数 48.91%。

4、死因监测网络直报工作启动且顺利进行，1-6 月死亡网络报告 64 例。

总结以上几点可以说，我们工作稳步推进。慢病管理工作经过前 期培训提升，各村及医院已能常态化进行工作，各村工作人员能按计 划完成本职工作，工作能力也进一步提高。资料收集水平明显上升。

这是我们的优点，但我们还应看到我们暴漏出的一些问题，我总结有 以下几点：

1、 慢病管理工作各村能力和水平还不平衡， 有大约 80%的村卫生 室能达到要求，但个别村卫生室由于村卫生室工作人员受个人能力， 认识水平、及时间精力限制，工作还不理想。

2、 慢病管理工作的质量有待提高，许多村卫生室把随访工作形式化， 程序化， 随访只为完成任务而进行， 对患者实际指导意义不大。

3、 患者方面存在不理解，不配合的问题。究其原因，一、 患者 对自身健康不重视。二 患者对没有症状的慢性病重视不足。三 患者对我们或我们的服务不满意。

针对以上问题，我们今后应加强以下工作

1、 健康教育宣传工作健康教育宣传工作是公共卫生工作的法宝，只有搞好宣传工作， 引起广大患者的重视，让广大患者了解防治原理，我们的工作开展就 容易的多。

2、 加强培训虽然我们这几年的培训工作成绩斐然，但我们还应看到，这些还 不够，我们要进行培训，重点培训最新防治方法，这样我们去指导患 者，效果好。容易取得患者的信任。

3、 加强督导、指导我们应看到，我们的村卫生室工作人员由于受自身知识水平、时 间精力、 甚至是所处环境影响， 工作提升空间有限， 我们要加强督导、 指导以促进工作。 慢病管理工作仍处于起步阶段，与慢病管理的最终目的相差甚 远，工作任重道远，我们将加倍努力，认真做好工作，争取一个好的 工作成绩。

篇9：慢病年终工作总结

20XX年，龙华山社区中心在卫生局的正确领导下，严格执行《国家基本公共卫生服务规范(20XX年版)》认真贯彻落实卫生局各类文件精神，加强内部管理，严抓基本公共卫生服务项目工作，充分调动全站职工的工作积极性和主动性，取得了较好效果，现将我中心慢性病和妇幼上半年工作总结汇报：

一、基本公共卫生服务项目开展落实情况(一)居民健康档案工作

根据《20XX年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目工作方案》要求，积极的完成20XX年建档工作。

一是争取领导重视，搞好综合协调。为迅速落实建档工作，我多次向村、居委会领导等基层管理组织者进行协调与沟通，并得到了他们的大力支持，使村干对居民健康档案工作十分重视，村、居委会都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。为确保居民健康档案工作的顺利进行，我中心专门成立了由院长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个乡居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。为提高我乡居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名村民了解居民健康档案，积极主动配合我中心建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。为确保居民健康档案保质保量完成，我中心对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止到今年6月份一共建立居民健康档案53465人，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。(二)老年人健康管理工作

根据《仙桃市20XX年基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及市卫生局要求，我中心开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我乡65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止20XX年6月，我中心共管理65岁及以上老年4855人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

(三)慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《仙桃市20XX年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我中心对社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我乡高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测血压;健康体检测血压;和健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检(含一般体格检查和随机血糖测试)。

截止20XX年6月，我中心共登记管理并提供随访高血压患者为6855人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖;建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检(含一般体格检查和空腹血糖测试)。

截止20XX年6月，我中心共登记管理并提供随访的糖尿病患者为1182人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

(四)孕产妇和儿童保健管理1、孕产妇管理

一是建立孕产妇保健卡(手册)，镇、村级妇幼保健人员对辖区内的孕产妇进行摸底，按孕早、中、晚期、产褥期所规定的检查项目进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况，以确保母亲安全。严格按照高危妊娠评分标准进行筛查与管理。规范的管理模式使今年无孕产妇死亡，有效保障了孕产妇的安全。

二是宣传指导农村孕产妇住院分娩，管理规范、组织健全、指导监督有力、运作规范、责任到人、宣传覆盖面广，做到家喻户晓。

三是对出生缺陷项目重点加大了宣传力度，对村级妇幼员进行健康宣教，普及服用叶酸知识，动员全民共同预防出生缺陷。

四是叶酸发放工作管理

(1)、叶酸发放剂量按每人每天1片(0.4毫克)发放，保证孕前3个月-孕早期3个月服用量。发放对象每次领取1-3个月的量，村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行登记，记录领取叶酸的时间、量以及妇女相关信息。

(2)、村级妇幼人员对领取叶酸的妇女进行随访，每月至少一次，督促妇女按时服用，并将妇女在孕前3个月-孕早期3个月叶酸服用情况进行登记。如果妇女服用叶酸6个月未怀孕，应在医生指导下自行购买继续增补叶酸。

截止到20XX年6月共管理孕产妇数454人，孕产妇死亡发生率0;孕产妇产前检查率95%，产后访视317人，访视率达到了70%;孕产妇建立手册390人，建册率达到了86%，产妇系统管理率达到了86%，建立手册后并按时电话随访并督促到医院进行产前检查;叶酸发放209人共515人次，发放率达到了72%。

2、0-6岁儿童管理

一是开展新生儿家庭访视，新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况，为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。

二是婴幼儿健康管理，满月后的随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。

三是对0-6岁儿童进行体检，按要求进行4.2.1(0-1岁一年检4次，1-3岁一年检2次，3-6岁一年检一次)免费体检，同时给与发育，心理，营养等方面的指导，并对体检有问题的儿童，及时进行转诊。每次儿保门诊结束后，都及时填写《0～6岁儿童保健手册》。截止20XX年辖区0-6岁儿童数为4100人，补入20XX年0-6岁儿童基本信息2917人次，新生儿访视554人次，20XX年0-6岁儿童管理数4100人，出生新生儿298人，其中新生儿访视270人，访视率达到90%，录入电子49人。共建立儿童保健手册265本，回收服务卷1051张，出生缺陷2人，0-5岁儿童死亡5人

(五)重症精神疾病管理

一是对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估;检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等;询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。

二是根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。

三是在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。

截止到20XX年6月，我中心共登记管理并提供随访的重症精神疾病患者为176人。并按要求录入居民电子健康档案系统和国家精神卫生网。

(六)死因监测管理和心血管监测和肿瘤监测

按照要求规范填写《死亡医学证明书》，并网报。截止20XX年6月，共上报死因监测151例。心血管监测和肿瘤监测20XX年6月才开始启动，还未上报一例。

二、基本公共卫生服务项目目前存在的问题

我中心基本公共卫生工作从总体上已经步入了正常运转的轨道，但从考核、督导情况来看，仍存在一些问题和薄弱环节，归纳起来，主要有以下几个方面：

一是组织功能发挥不到位。特别是个别村卫生室乡村医生在基本公共卫生服务项目工作中配合不够，在一定程度上影响了工作质量。

二是措施不够扎实。各村卫生室虽然都积极地开展了基本公共卫生服务工作，但督导发现个别村卫生室的工作流于形式，在档案建立、儿保管理、妇保管理、慢性病随访等方面没有进行入户，部分信息自己编造，缺乏真实性、逻辑性。

三是慢性病管理和老年人保健工作尚需规范。慢性病人管理有的随访不及时;有的在随访的同时未做随机血糖检测;有的未对辖区慢性病患者的健康问题进行分析及实施干预措施和效果评价。

四是妇幼工作中存在的不足：①是个村医对妇幼工作责任心不强，对有些工作不能及时、主动完成;②是个别村医妇幼管理不能及时发现服叶酸人员，致使个别服叶酸人员叶酸发放不及时;③是个别村医妇幼管理不能及时随访辖区增补叶酸人员的叶酸服用情况，影响了叶酸服用的依从率;④是部分村医对我办06岁儿童系统管理工作重视不够，⑤是辖区部分孕妇的流动性较大，对管理工作带来不便。⑥是基本公共卫生服务信息上报不及时。部分村卫生室不能按规定及时上报基本公共卫生服务信息。

在今后的工作中，在卫生局和上级各部门的督促和指导下，我们将在以后的工作中更加努力积极、开拓进取与时俱进的精神，好。

不断的创新思维，精心组织力争将各项工作做得更

篇10：慢病年终工作总结

20XX年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位医务人员的共同努力协调的成果。然而在工作中仍有很多不足之处需要我们改进：

(一)存在问题

1、慢病防治机构不够完善，人员调动频繁，没有固定的专业人员。

2、慢病防治队伍的防治能力较弱。工作人员不能全面了解慢病知识，业务能力还比较薄弱。

3、慢病防治调查、督导力度还不够。加强监测工作，将漏报率降到最低，保证报告的数量和质量。

4、慢病防治工作是由各部门共同协调合作的工作，有些工作开展起来还是比较困难。

5、慢病防治经费严重不足。不能大范围的开展慢病发病情况及相关危险因素调查。

(二)下一步工作计划

1、要加强慢病队伍的力量，保证有专人负责，加强专业培训，并保证人员的相对稳定。

2、加大对肿瘤、死因的监测。保证各个工作环节的开展，加强督导调查力度。

3、加强各部门间的协调能力，使工作顺利得以开展，提高工作质量。

4、在以后工作中，还要争取政府部门的支持，将慢病工作全方位地开展起来。

篇11：慢病工作总结

随着人民生活条件的不断改善，人们的生活方式和习惯有了很大的改变，同时生活节奏的加快也导致了高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严重威胁着人们的身体健康。慢性病的三高三低已成为一个有着普遍性的社会问题。有些疾病已成为导致人群丧失劳动力、甚至死亡的主要原因。现慢性病防治工作已成为我们公共卫生服务站的重点，现将xx年上半年慢病防治工作小结如下：

一、取得成绩

1、建立组织

我们成立了以院长为组长，防保所长为副组长，卫生院和防保所相关人员为成员的领导小组。并定期开会，讨论各自所遇到的问题以及解决的方法。做到分工到人，随职责明确。

2、慢病管理措施

慢病调查是慢病管理的重要环节，我们结合农民健康教育在全镇8个村进行慢病宣传工作，抽调了卫生院和防保所相关人员参与宣传。同时在各村，我们还安排了村医协助宣传工作。

3、慢病管理

35岁以上人群测血压5495人次，累计建档2921，建档占总人口的11.05%；糖尿病建档870人，建档占总人口的35.3‰；恶性肿瘤新发现32人，死亡31人，累计建档122人；居民死亡上半年共98人，死亡率为3.98‰。

4、65岁以上老年人体检

65岁以上老年人上半年免费体检567人。

5、居民健康档案

居民健康档案累计19847人，近1年来有动态记录18854人。

二、存在问题

1、大多数居民已进意识到慢病防治的重要性，但由于自身条件以及农民生活局限性，没有精力、时间等重视此项问题，所以对慢病的防治有一定的障碍性。

2、65岁以上老人建档，发现慢性疾病，但由于经济原因，不及时到医院就诊或口服一些价格便宜疗效差的药物，导致慢病防控效果不够显著。

3、由于中医资源缺乏，使得老年人中医药服务工作难以开展，即使开展很难得到预期效果。

3、慢病的工作量巨大，村级工作人员无新生力量，从精力及以学历等都有障慢病工作开展的质量，效率得不到提高。

三、今后打算

1、结合多年慢病工作经验，扎实做好慢病每一项工作，杜绝造假，要把慢病建档和随访工作做实；

2、通过健康服务团队下村工作，进一步增加村医慢病防治知识，规范慢病治疗用药情况，提高防控质量；

3、通过每年65岁老年人体检工作，增加体检项目，提高体检质量，使老年人感受到体检好处，认可慢病防制工作，以便慢病工作开展更加有效、顺利！

篇12：慢病工作总结

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，呈井喷之势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。现将我院全年的慢病管理工作总结如下：

一、建立健全慢性病防治网络，形成以耿镇卫生院为核心，耿镇村卫生室为基准，逐层深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久、持续、顺利地开展。

二、我院每季度召开慢病防治工作例会，传达有关会议精神，总结前一阶段工作，布置下一阶段工作任务。

根据有关文件要求完成每年一次的社区诊断，内容包括基本人口学资料；影响本辖区居民的主要行为危险因素，并进行各种危险因素的统计分析；对辖区居民主要，慢病患病情况，就诊情况，死因顺位，死因构成进行统计分析。根据各类居民健康需求制定防治策略及措施。

三、慢病干预：针对不同人群开展慢病相关知识讲座，每季度至少一次，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生。并结合全年各种慢病宣传日，如高血压日、糖尿病日等开展宣传活动，使慢病防治知识广泛普及。强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。

四、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：

（1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

（2）、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

以上是我院慢病全年来工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和辖区内居民的要求还有一定的'差距。我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作,使辖区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好地为辖区居民的健康贡献我们的绵薄之力。

篇13：慢病工作总结

随着经济的发展，生活方式的改善和老龄化得加强，高血压，糖尿病，冠心病，恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，而慢性病的防治的重心在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。半年来我们的慢病管理工作如下：

一、建立健全慢性病防治网络

形成以资溪社区卫生服务中心为基准，双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会为分支，逐步深入的慢病防治网络体系，使慢病工作长久，持续，顺利的开展。

二、慢病干预：

针对不同人群开展慢病相关知识讲座，半年共开展了9次健康教育讲座，促进居民改变不良生活方式，减少疾病发生，开展了1次宣传活动，使慢病防治知识广泛普及，为居民发放宣传资料3000余份，强化健康信息传播，提高慢病知识知晓率。

三、高血压

糖尿病高危人群的健康指导和干预：按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗，健康体检，建立健康档案1696份，主动筛查1000余人次等方式发现高血压、糖尿病高危人群，建立高血压慢病档案89份，糖尿病慢病26份，面对面访视173人次，电话访视4次。开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提供高危人群对高血压，糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

四、每月定期下火车站

双龙井社区为居民测血压，解答相关疾病问题，进行健康指导，并建立35岁以上门诊首诊病人测量血压制度。

五、定期对慢病的工作进行自查

对发现的问题做到及时记录，及时改正，不断促进慢病工作。

以上是我站慢病工作的具体情况，虽然取得了一些成绩，但据上级领导和社区内居民的要求还有一定的差距，我们一定会克服困难，更加努力搞好慢病管理工作，使社区内慢病的发病率控制在有效范围内，更好的为社区居民的健康贡献我们的绵薄之力。