目前从卫生部到各级组织，对抗生素的合理应用都非常重视，近日的三甲评审、三好一满意检查、诚信杯竞赛等各种检查项目都将抗生素的合理应用作为检查的重点，特别是在我们医院的质控检查中，也发现存在不规范用药、不合理之处，比如：一类手术切口的超长使用抗生素；医生超权限使用；无指征使用等不规范之处；突出表现在抗生素选择、使用时间等不规范之处。
为进一步规范合理使用抗生素，9月5日，医务科和药剂科组织全院医师进行了关于合理使用抗生素的专题培训。387名全院医生医生参加了培训。
培训由省内知名专家，医大一院感染科陈柏义教授进行了《针对耐药菌如何使用抗生素》的专题讲座；我院眼科陶军主任、外科王法主任结合6份手术病历使用抗生素的情况进行了点评。
专家精彩的讲解受到了医生的好评，培训的内容也将作为医师处方权的考核内容之一。医务科组织新生岗前培训为使新入院的医生入科前对医疗、科研的相关规章、制度、工作流程、工作环节等充分了解和掌握，保证医疗质量，确保医疗安全，医务科对如岗前的41名临床、医技、药剂新生进行了为期一周的培训。
培训包括重症医学科冯伟主任和刘永红医生进行的心肺复苏知识的讲解及考核；外科郝晶医生进行的急腹症的讲座；血库何治进行的合理输血的专题讲座等；同时邀请内科田军书记进行了《如何做一名好医生》互动讲座。
为确保病历书写质量，医务科刘艳斌进行了为期一天的病历书写培训，逐条逐项讲解，并结合病例找不足，找缺陷，加深了医生对病历书写的重视。医务科刘辛光科长结合身边的实例进行了医疗核心制度的逐项讲解，并对继续医学教育、科研课题的申报、住院医师规范化培训、医师定期考核等相关内容进行了培训。
周五下午利用两个半小时对所培训的知识进行了考核。
培训结束后医务科组织学员召开了座谈会，王绍龙院长亲自到场并做了重要讲话。会上大家畅所预言，谈团结、谈合作、谈培训感受、谈未来理想，正如一名学员说的那样“一周的培训既紧张，又充满快乐，即获得了专业知识，又学到了医德教育，即懂得了努力进取，又学会了团结协作”，最后座谈在《朋友》歌声中结束。
重点科系评估总结9月13日——9月20日，沈阳市卫生局科教处组织专家对我院申报的十个重点科系进行了评审。
评审专家从科研水平、人才梯队建设、专业技术水平、基础条件、学科带头人、经济效益和社会效益情况等方面进行了详细的检查和提问。
各参评科系积极准备，从不同角度向专家详细介绍了科室的特点和近年的发展，展现了科室的亮点；科教科、器械科、财会科、核算办、统计科等相关职能科室积极配合，提供了大量的数据材料；保卫科全天安排保卫人员做安保工作，确保评审工作的顺利进行。重点科系的评审也得到了院领导的高度重视，李丹书记在第一天对医院的总体情况向局领导和专家进行了汇报，并在整个评审中，全程陪同，对评审工作亲自组织、指导。
在六天的评审中，局领导和专家对我院近年的发展给予了肯定，对十个重点科系的科研能力、技术 水平、周边辐射能力、团结协作，科系带头人的拼搏精神，都给与了表扬，正如专家所说：“听了科室的汇报及实地查看，各科系的快速发展确实有了眼前一亮的感觉”。
1、怎样用药才适当？
（1）适当的药物。根据身体状况，选择最为适当的药物。
（2）适当的剂量。严格遵照医嘱或说明书规定的剂量服药。
（3）适当的时间。有的药物需要饭前服用，有的需要饭后服用，有的要在两餐之间服用。如果不遵守服用方法，随意服用，就会影响效果或对胃造成刺激。
（4）适当的途径。患者适合用口服的药物，就尽量不要采用静脉给药。现在提倡一种序贯疗法，即输液控制症状之后，改换口服药物进行巩固治疗。
（5）适当的病人。同样一种病发生在两个人身上，由于个体间的差异，即使使用同一种药物，也要进行全面权衡，一个治疗方案不可能适用于所有的人。
（6）适当的疗程。延长给药时间，容易产生蓄积中毒、细菌耐药性、药物依赖性等不良反应的现象，而症状一得到控制就停药，往往又不能彻底治愈疾病。只有把握好周期，才能取得事半功倍的效果。
（7）适当的治疗目标。病人往往希望药到病除，彻底根治，或者不切实际要求使用没有毒副作用的药物。医患双方要根据具体情况，采取积极、正确、客观的态度，达成共识。
2、“五先五后”的用药原则
（1）先用食疗后用药。例如喝姜片红糖水可治疗风寒性感冒，便秘可食菠菜粥。食疗后不见好转，可考虑用理疗、按摩、针灸等方法，最后再用药治疗。
（2）先用中药后用西药。中药多属于天然药物，其毒性及副作用一般比西药要小的多，除非是使用西药确有特效。一般情况下，最好是先服中药。
（3）先以外用后用内服。为减少药物对肌体的毒害，能用外用药治疗的疾病，比如皮肤病、牙龈炎、扭伤等外敷外用药解毒、消肿，最好不用内服消炎药。
（4）先用内服后用注射。有些老年人一有病就想注射针剂，以为用注射来得快，其实不然。药剂通过血液、血管壁流向全身，最后进入心脏，直接危机血管壁和心脏。因此，能用内服药使疾病缓解的，就不必用注射剂。
（5）先用成药后用新药。近年来，新药不断涌现，一般说来他们在某一方面有独特的疗效，但由于应用时间短，其缺点和毒副作用，尤其是远期副作用还没有被人们认识。因此，中老年人患病时最好先用中西成药，确实需要使用新药时，也要慎重，特别是对进口药物尤其要慎重。
3、怎样理解药品说明书上的“慎用”、“忌用”和“禁用”？
绝大多数的药品说明书上都印有“慎用”、“忌用”和“禁用”的事项，这三个词语虽只有一字之差，但嘱咐的轻重程度却大不相同。
“慎用”提醒服药的人服用本药时要小心谨慎。就是在服用之后，要细心地观察有无不良反应出现，如有就必须立即停止服用；如没有就可继续使用。所以，“慎用”是告诉你要留神，不是说不能使用。比如利他林对大脑有兴奋作用，高血压、癫痫病人应慎用。
“忌用”，比“慎用”进了一步，已达到不适宜使用或应避免使用的程度。标明“忌用”的药，说明其不良反应比较明确，发生不良后果的可能性很大，但人有个体差异而不能一概而论，故用“忌用”一词以示警告。比如患有白细胞减少症的人要忌用苯唑青霉素钠，因为该药可减少白细胞。
“禁用”，这是对用药的最严厉警告。禁用就是禁止使用。比如对青霉素有过敏反应的人，就要禁止使用青霉素类药物；青光眼病人绝对不能使用阿托品。
4、服药前后需要注意什么？
（1）服药之后不能马上睡。服完药马上就睡觉，特别是饮水量少的时候，往往会使药物粘在食管上而不易进入胃中。有些药物腐蚀性较强，在食道溶解后，会腐蚀食道粘膜，导致食道溃疡。
（2）服药之后不能马上运动。因为药物服用后一般需要30－60分钟才能被肠胃溶解吸收、发挥作用。
（3）服药前后少食水果。蔬菜和水果中含有一些化合物和生物酶，这些物质可以和药物发生化学反应，使药物作用发生改变。一些水果与抗生素相互反应，使抗生素的疗效大大下降。
（4）用药吃醋要坏事。服用某些药物时必须禁忌食醋。如服用红霉素、螺旋霉素、链霉素、庆大霉素等药物时吃醋，会使这些抗生素在酸性条件下，容易在肾脏结晶，损坏肾小管。
（5）服药勿饮酒。酒中含有的酒精（乙醇），可与多种药物发生反应，会降低药效或增加药物的毒副作用。服药时一定不能用酒来送服药物，在服药前后也不能饮酒。
5、吃错药怎么办？
（1）如果错服的是一般药物，如维生素、滋补药、抗生素等，副作用小，不必作特殊处理（除非大量服用），但应观察病情变化。
（2）误服或多服了巴比妥、氯丙嗪、阿托品、颠茄等药物易造成中毒。若服用量在正常服用范围内，只需多饮开水促进其排泄即可，但必须注意观察病情变化。
（3）如果误服剧毒药品，则应采取紧急措施。首先应把剩余的剧毒药品收集起来，供医生参考。尽快将胃内毒物吐出是抢
救成功与否的关键。可用手指、汤匙柄或筷子刺激咽后壁（舌根）引起呕吐，从而将误服的毒物吐出。接着再让病人喝下500毫升凉开水（可加入25克食盐），再用上述方法催吐，然后速将病人送往医院抢救。
（4）误服强酸、强碱或腐蚀性药物，如来苏儿、石碳酸等，应禁用催吐或洗胃等方法。应让病人喝生鸡蛋清、牛奶、豆浆等，能保护粘膜以及中和毒性，然后迅速将病人送医院抢救。
6、用药为什么不宜求新？
众所周知，一种新药的问世，尽管经过临床使用，证实有较好的临床疗效，但这些药物中的很大一部分实际效果、毒副反应的实践检验时间不很长，病例亦有限，难以全面、准确地反映其实际性能。随着时间的推移，其中很大一部分新药由于疗效不佳或毒副反应重而被淘汰。而真正经得起考验的，确能超过原有同类药物疗效的新药，则为数不多。
例如：70年代，抗结核新药利福平问世后，当时对它的宣传有的几乎达到了理想化的程度。然而，经过数年的临床实践和基础研究发现，它的抗结核效果仅与异烟肼相当，而价格则是后者的几十倍。在单独应用利福平时，结核杆菌对它极易产生耐药性，使它迅速失效。有的患者使用后出现了肝损害等副作用。
事实证明，一种新药的出现，只是一个探索、实践、检验的过程，病人不可盲目追求。因此，家庭用药中切记：对症下药，疗效显著就是好药，切忌一味地迷信新药。
7、价格贵的药品是否更安全有效？
药品的价格取决于研制过程的花费、生产的成本等各种因素，而药品的安全性则取决于药品的不良反应和治病的效果。它们是互不相关的两个问题。因此，价格高的药品不一定是更安全有效的药品。
8、中药汤剂能过夜吗？
有些人煎煮中药，喜欢把药液分成几次吃，当天服不完，就留到次日服，从医疗卫生角度来看，这种做法是不好的。中药里含有淀粉、糖类、蛋白质、维生素、挥发油、氨基酸和各种酶、微量元素等多种成份，煎煮时这些成份大部分溶解在汤药汁里。一般服法是趁温热时先服一半，4～6小时后再服一半。如果过夜服用或存放过久，不但药效降低，而且会因空气、温度、时间和细菌污染等因素的影响，使药液中的酶分解减效，细菌繁殖滋生，淀粉、糖类营养等成份发酵水解，以致药液发馊变质，服用后对人体健康不利。
9、小儿感冒用药有哪些注意事项？
感冒是小儿常见病，一年四季均可发生，治疗小儿感冒的药物较多，但如果使用不当，会事倍功半。小儿应怎样正确服用感冒药呢？
（1）不要急于退热。发热是身体的一种防御性反应，既有利于歼灭入侵的病菌，又有利于孩子的正常生长发育。但高热时（39℃以上）应在医生指导下退热。退热的最好办法是物理降温，如冷敷、酒精擦浴等。如物理方法不能使体温下降，可配合使用退热药。
（2）不要随便使用抗生素。感冒大多为病毒感染，抗生素对病毒无效。常用的抗病毒药有：三氮唑苷、板蓝根冲剂等。
（3）下列情况可考虑合用抗生素：服用抗病毒药物不能退热；预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染；血液检查白细胞数明显增高；经常患扁桃体炎；出现支气管炎和肺炎。
无论用何种药物都要注意以下几个问题：剂量不得过大；服用时间不应过久；服药期间多喝开水，以利药物的吸收和排泄；3岁以下小儿肝、肾还未发育成熟，不要口服或注射普热息痛；如小儿或其家庭成员有解热药过敏史者，不要用退热药。
10、哺乳期妇女用药有哪些注意事项？
哺乳期妇女服药后，药物会通过乳汁进入新生儿体内，所以用药要特别谨慎。须在医生的指导下，采取合理用药原则，否则会对宝宝的身体造成损害。
（1）不可自己随意乱服药。哺乳期妇女一定要慎重使用药物。需要用药时，应向医生说明自己正在喂奶，不可自己随意乱服药。
（2）不应随意中断哺乳。除了少数药物在哺乳期禁用外，其他药物在乳汁中的排泄量，很少超过哺乳期妇女用药的1％－2％，这个剂量不会损害宝宝的身体。对于服用安全的药，不应该中断哺乳。
（3）服药后调整哺乳时间。为了减少宝宝吸收药量，哺乳期妇女可在哺乳后马上服药，并尽可能推迟下次哺乳时间，至少要隔4小时，使乳汁中的药物浓度达到最低。
（4）不宜服用避孕药。避孕药中含有睾丸酮、黄体酮等进入哺乳期妇女体内，会抑制泌乳素生成，使乳汁分泌量下降。而且，避孕药中的有效成分回随着乳汁进入宝宝体内，使男婴乳房变大及女婴阴道上皮增生。因此，哺乳的妇女不宜采用药物避孕的方法。
（5）不可滥用中药。有些中药会进入乳汁中，使乳汁变黄，或有回奶作用，如大黄、炒麦芽、逍遥散、薄荷等。
11、儿童用药有哪些注意事项？
儿童在使用这类抗生素时应注意以下几点：
（1）一般的感冒发热不要上来就用抗生素，非用不可时，也应首选青霉素。
（2）在确需使用抗生素时，不可几个疗程连续使用。
（3）不要同时联合使用氨基糖甙类的药物，如庆大霉素与卡那霉素联用，联用不仅不会增强疗效和抗菌范围，反而会增大毒性。
（4）使用后要密切观察，一旦出现耳鸣、耳内发胀、口面部发麻、头痛头晕、恶心呕吐等早期中毒症状时，应立即停药，必要时找医生诊治。
（5）肾功能不良者、婴幼儿、孕妇及对这类抗生素毒性敏感者及他们的子女应慎用这类抗生素。
用药时应注意剂量不宜过大，服用时间不宜过长；注意多喝开水，促进药物的吸收与排泄；3岁以下的小儿肝肾功能尚未发育成熟，故应注意选择肝肾毒性小的药物。
四环素可使儿童牙釉质损伤，形成黄斑牙，甚至影响骨骼发育。目前临床上使用的四环素为成人用剂型，儿童不应使用，孕妇、乳妇也应慎用。此外，氨茶碱、成人用滴鼻净及激素、兴奋剂，安眠药等，都要求禁止给儿童乱用，以防中毒。
12、老年人用药有哪些注意事项？
剂量宜小不宜大因老年人吸收功能下降，加上老年人肝酶活性和肾排泄能力下降，药物分解变慢，体内蓄积增加，易产生毒副反应。一般来说，从50岁开始，每增加1岁应减少成人用量的1％，60岁以上的，用药量应为成人量的1/3，70岁用1/4，80岁用1/5。
品种宜少不宜多有些药物之间存在协同作用，有些存在对抗作用。老年人用药品种越多，发生药物不良反应的机会也越多，如阿司匹林与激素类药品同用可诱发溃疡病大出血。老年人用药应突出重点，兼顾其它，用药品种最好不超过4种。
疗程宜短不宜长老年人肾功能减退，用药越来越容易发生药物蓄积中毒，有时还可能产生耐药性，所以，老年人用药疗程应根据病情以及医嘱合理缩短。
方式宜中不宜西根据老年人代谢下降，反应迟缓的生理特点，老年人用药以中西医结合为好。传统观念认为，中药比西药作用缓和，副作用少，老年人使用中药治疗更安全一些。
13、补充维生素应注意什么？
维生素是维持人体正常生命活动所必需的化合物，对机体的新陈代谢、生长、发育等过程起着重要作用。如服用过量时大部分会蓄积在体内，易引起中毒。
维生素C过量：饲养病毒。感冒时服用维生素C可以增强抵抗力，但如果每次用量超过1克，可使皮肤发红、增加肠蠕动引起腹部绞痛、腹泻。另外，孕妇服用大剂量维生素C还可以降低一些妇女的生育能力，并影响胎儿的发育，甚至导致先天性坏血病。长期服用大剂量维生素C的人一旦停止服用，会出现缺乏维生素C的症状。
维生素D过量：生长停滞。维生素D在人体内有促进肠道吸收钙质的功能。短期内超量或大量服用同样可导致严重中毒反应，有的儿童长期服用维生素D1800单位后就出现生长停滞。成人长期大量服用可引起全身乏力、食欲不振、呕吐、腹泻等症状。维生素E过量：视力模糊。维生素E被认为具有预防心脑血管疾病、抗衰老等功效。但如果长期服用，每日量达到400毫克至800毫克，可引起视力模糊、乳腺肿大、流感样症候群、头痛、头晕、恶心、胃痉挛等。
维生素B6过量：药物依赖。每天服用维生素B6200毫克即产生药物依赖，每天服用2～6克，几个月后可出现步态不稳、手足麻木不灵活。
一般来说，注意日常生活的饮食营养均衡，每日保证足够量的蔬菜、水果、肉、蛋等营养物质摄入，可以不必额外补充维生素。
14、何时服药最佳？
许多药物的疗效与用药时间密切相关。选择最佳服药时间，能够达到最佳疗效。
铁剂：贫血患者补充铁剂，如果晚上7点服用，比早上服用在血中的浓度增加4倍，疗效最好。
钙剂：人体的血钙水平在午夜至清晨最低。故临睡前服用补钙药可使钙得到充分的吸收和利用。
降血压药物：根据人体生物钟的节律，服降血压药1－3次，宜分别于早上7时、下午3时和晚上7时服用，早晚两次用药量要适当少些。晚上临睡前不宜服用降压药，以防血压过低和心动过缓，导致脑血栓形成。
降糖药：糖尿病患者在凌晨对胰岛素最敏感，这时注射胰岛素用量小、效果好。甲糖宁（D860）宜上午8时口服，作用强而且持久，下午服用需要加大剂量才能获得相同的效果。
解热镇痛药：如阿司匹林在早上7时左右（餐后）服用疗效高而持久，若在下午6时和晚上10时服用，则效果较差。降胆固醇药：由于人体内的胆固醇和其他血脂的产生在晚上会增加，因此，病人宜在吃晚饭时服用降胆固醇的药物。
1、引言
很少有药物像抗生素那样对人类的健康产生如此巨大的影响，除了对严重细菌感染的结局有了巨大改变外，能够治疗这些相关的感染，对于癌症化疗、器官移植和复杂手术的成功来说，抗生素也起了很大作用。然而，微生物病原体在自然选择的条件下快速进化，新型抗菌药物的研发却严重滞后。因此，每一个启动(或停止)抗菌药物使用的决定，以及每一次升阶梯选择，都必须在个人和社会效益/风险比之间保持平衡。在ICU，由于患者易感染性的增加，以及他们的非典型性表现，使用抗生素的决定变得更加复杂。
2、什么是合理使用抗生素
为了讨论抗生素决策的双重方面，我们选择了“合理用药”和“负责任用药”的术语。“合理用药”是指使用条件，在哪些必要情况下使用抗生素使其对特定患者发挥最好的效果，同时能预防并发症，缩短病程，无毒副作用、过敏或自身菌群失调，由此限制或避免了可归因于感染的死亡。“负责任用药”的使用是指抗生素治疗的社会方面，在这个过程中，病菌的生态选择压力被保持在最低水平，尽可能保留将来病人的抗生素使用潜力。在抗生素治疗的最佳和负责任方面，以及个人和社会目标通常会一致。例如，限制抗生素耐药性的产生对个体患者、社区和将来的患者都有利。然而两者之间可能存在一定的伦理矛盾或冲突，如当一个小的或未知的个人利益(或风险)必须为公共风险(或利益)做出平衡时(图1)。在下面的段落中，我们将更深入地讨论这些方面，详细介绍从最近的文章中获得的见解。
合理用药： 什么时候开始抗炎治疗？
抗生素治疗的合理用药意味着一旦临床诊断出感染，就应立即开始使用抗生素。在脓毒症的治疗中，及时的抗生素使用被认为是最重要的策略，因为延迟抗生素治疗会导致更差的预后。然而，过度强调早期抗生素使用作为脓毒症治疗的治疗指标，导致在许多情况下抗生素使用的“阈值”很低，因为准确诊断脓毒症是一项挑战，特别是脓毒症背后的致病菌。虽然器官衰竭的诊断相对容易，但识别感染和确定感染源常被其他炎症因素所模糊，如近期手术或危重病人不可靠的临床表现。
合理用药：经验治疗、联合治疗、早期靶向治疗
在脓毒症或感染性休克以及某些感染类型(如呼吸机相关性肺炎)中，适当的经验性抗生素治疗已多次被验证是较好预后的预测因子。因此，经验选择和病原体之间的正确匹配至关重要，特别是在院内发生的感染中，通用的指导方针需要根据医院的流行病学数据进行调整更新，包括新出现的耐药模式。作为院内感染致病菌的类型和药物敏感实验可能强烈依赖于局部因素。这一调整转换一方面可确保在经验治疗能覆盖院内流行的多种耐药菌(MDR)，同时也避免在不必要的情况下不加区别的使用广谱抗生素或其组合。Kett等进行了一项绩效评估，以提高对202_年ATS-IDSA院内获得性肺炎指南的依从性，观察发现依从指南接受抗生素治疗的患者，与不遵循指南治疗的患者相比，正确治疗率和生存率较低。
联合多种抗生素可扩大对G-性和G+性MDR的经验覆盖面，但必须平衡可能出现的更大药物毒性和更大的菌群失调风险。因此，对经验性MRSA的治疗可能依赖于该病原体所涉及的原始风险，同时覆盖G-性菌是否能改善预后似乎是一个更复杂的问题。最重要的因素是致病病原体是否包括在至少一种抗生素的抗菌谱中。此外，微生物因素可能在某些类型的MDR感染中发挥作用，大量的观察研究表明，在碳青霉烯耐药的肠杆菌科中，即使只考虑体外药物活性，联合抗生素治疗也比单一治疗具有更好的生存率。在最近的增量实验中，在已接受适当治疗的患者亚组内进行联合抗生素治疗对死亡率高的患者具有保护作用。对其他MDR病原体，如不动杆菌属或假单胞菌属，这种联合抗生素治疗的潜在益处尚未得到证实。最后，联合抗生素治疗的利/弊可能随着潜在疾病的严重程度和死亡风险而改变。Kumar等在荟萃分析中根据患者的潜在死亡风险对患者进行分层，观察到联合抗生素治疗与死亡风险超过25%的亚组的良好预后正相关，在死亡风险15~25%的亚组以及死亡风险小于15%的亚组中，结果相反。不加选择的联合β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素以提供双重革兰氏阴性菌覆盖可能是有害的，特别是因为增加了肾毒性风险。随着快速微生物鉴定新技术的出现，可以预期在不久的将来，初始治疗将部分或完全由快速检测所指导，从而降低经验性治疗不足和过度治疗的风险。
合理用药：药代动力学/药效动力学的问题
在危重病人中，剧烈的生理变化和支持性治疗从根本上改变了抗生素的药代动力学，随着细胞外液重新分布，标准剂量的抗生素在组织液中的浓度也显著变化，可能出现相对剂量不足或过量。据报道在抗生素浓度较高的病人中预后相对较好。虽然对许多抗生素而言，目标血药浓度尚不明确，但治疗期间的药物浓度监测可能是评估合理用药抗生素的一个重要工具。达到预计的疗效与最低血药浓度密切相关，但避免抗生素的毒副作用同样重要。这可能会偏离药物说明书建议的剂量，但对大多数临床使用的抗生素来说并不少见，尤其在ICU中尚未对患者进行具体用药剂量方面的系统研究。现在这种情况已经发生了改变，许多新型的抗菌药物，针对严重感染剂量比如呼吸机相关性肺炎用药说明可能不同于其他形式的肺炎。另外肌酐清除率较高的患者使用β-内酰胺类抗生素容易出现剂量不足的风险。除了剂量上的变化，抗生素的使用方法也有变化。由于不同种类的抗生素通过不同的机制发挥抗菌作用，不同的给药方式也可提高对目标病原菌的抗菌作用。在时间依赖性抗生素如β-内酰胺类抗生素，持续保持血药浓度超过一定阈值可获得最佳抗菌效果，在临床应用上的体现为定时给药并延长输液时间。其他抗生素如氨基糖苷类抗菌药物是浓度依赖性药物，确保药物的峰浓度足够是有效治疗的关键。
合理用药：控制感染源
在临床上，抗生素并不是治疗严重感染的唯一要素。在脓毒症患者，及时有效的支持治疗可暂时维持衰竭的器官功能或减轻因宿主反应失调而引起的损害，而消除感染源更是首要目标，这也包括修复任何解剖结构上的破坏，如胃肠道穿孔。感染源控制应该应用于更多类型的感染，而不是局限于腹腔感染或明显脓肿的患者。当怀疑或确认侵入性装置为感染源时，应该考虑移除侵入性装置，包括导尿管、中心静脉导管和左心室辅助装置。在其他感染中，如坏死性皮肤和软组织感染、脓胸、局部脓肿，感染源控制是优先考虑的。为了达到最佳效果，需要考虑处理感染源的时间，目前关于控制感染源的最佳时间数据尚不明确，但从来没有研究表明延迟处理感染源是有益的。研究表明，在感染性休克开始6小时后处理感染源与不良预后有关。
负责任用药：预防性用药对患者有益吗
除了临床怀疑脓毒症外，ICU病人常因预防感染而使用抗生素。尽管对外科术后和外伤患者有大量的指南支持预防性使用抗生素，但ICU中相当部分的预防性抗生素使用并没有强有力的证据指导，其中有目击或怀疑误吸是开始抗炎治疗的常见原因。然而，误吸的后果是多种多样的，包括肺不张，化学性肺损伤和细菌性肺炎，其中细菌性肺炎所占的比例尚不清楚。最近，两项大型多中心随机对照试验和一项荟萃分析未能显示预防性使用抗生素对疑似误吸的中风患者有益。一项对吸入性肺炎患者进行的回顾性队列研究显示：预防性抗生素治疗与一般支持治疗相比，并没有临床获益。法国进行的一项研究描述了一种更为严格的方法，对有吸入综合征的患者在开始使用抗生素后，进行下呼吸道吸引分泌物送培养，结果仅有半数的患者确诊为细菌性肺炎，且该诊断并不影响预后。但在因COPD加重而入住ICU的患者中， 预防性使用抗生素可能改善预后。最近的一项随机对照试验比较了按标准抗生素治疗AECOPD患者和严格以降钙素原指标为指导的抗炎策略，在3个月病死率方面后者明显降低。
负责任用药：限制不必要的经验性抗炎治疗
即使经验性抗炎方案已经适应当地的微生物流行病学，但首选抗生素往往抗菌谱较广，且后续的治疗常常不及时降级，即便短时间的广谱抗生素使用也可导致选择性耐药，因此最好避免不必要的经验性抗炎治疗。了解是否有MDR的定植也有助于区分患者是否从经验性覆盖治疗中获益。如果在入住ICU时进行的筛查培养物中没有MRSA（其阴性预测值可达90~95%以上），那么后期发生的菌血症中MRSA的比例约为20~40%，选择抗生素时可不需要对其进行常规覆盖。如果ICU入院时未筛查到产β-内酰胺酶的肠杆菌，对随后的呼吸道定植有94~99%的阴性预测值，但通过这种筛查来决定碳青霉烯类抗生素的使用尚存在争议。在长期入住ICU的患者中，常规的细菌学监测可记录微生物群的变化，并预测随后可能发生的ICU获得性MDR感染。临床怀疑有感染时，在监测培养物中存在或不存在MDR病原体分别会增加或减少与之相关的可能性。因此，如果监测培养物中没有MDR，即便在发病较晚的情况下，也不一定要对其进行覆盖。这一观点在监测到的痰培养结果和实际导致呼吸机相关性肺炎的致病菌中得到了很好的证实。一种将多重耐药菌的临床危险因素和培养结果相结合的算法已被临床证实，与只使用临床信息的算法相比，该算法能更接近治病病原体，减少依赖广谱抗生素的经验方案。
负责任用药： 降阶梯治疗或缩短经验治疗时间
一旦确定了引起感染的致病菌及其药敏结果，抗生素治疗应针对致病菌进行调整，以确保从社会角度对患者进行合理用药和负责任用药，即通过减少联合用药，使用窄谱抗生素以减少抗生素的使用量，并注意控制用药疗程。这意味着要停用那些不覆盖致病菌的抗生素，比如或真菌或MRAS的多余覆盖。一旦感染诊断被排除，或根据随后的临床进展认为不太可能发生感染时，及时停用抗生素也是负责任用药的重要组成部分。为了“以防万一”持续的使用抗生素并不会给患者带来任何好处，找到迫使临床医生不敢停药的原因并处理才是改善患者预后的正确途径，正确的抗炎疗程也是这一理念的重要组成部分。对大多数已明确的感染类型，按指南规范的较短抗炎疗程与延长抗炎疗程同样有效，不会导致更频繁的复发，且与耐药性的减少密切相关。即使在发热性中性粒细胞减少症的患者中，也没有证据表明只要中性粒细胞减少症持续存在，长期使用抗生素比早期停用抗生素更安全。
3、总结
尽管“合理用药”和“负责任用药”似乎是相矛盾的，在临床工作中兼顾两种策略是可行的，但要注意持续关注这两个方面(表1)。
这可能包括对可疑感染患者进行广谱抗生素治疗（根据当地流行病学数据），在必要时给与适当的剂量和联合用药，并积极控制感染源。接下来就应该精简抗生素治疗，包括在合适的时间减少或停用不必要的抗生素。这一过程可能由抗菌药物管理团队监督，但最终仍由重症监护团队负责。
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