医院质控检查结果

一、病历质控管理

（一）亮点：

1.三级质控病历；

2.强化督查病历。

（二）存在问题：

1.住院手术病历无术前讨论；

2.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；

3.部分出院病历未进行尿常规检验；

4.部分病历医师签字潦草，无法辨识；

5.部分病历授权书欠规范，存在未填项；

6.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；

7.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；

8.部分病历现病史书写过于简单。

（三）建议：

1.国卫医发（2024）8号文件要求有“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论；

2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控；

3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前；

4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；

5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；

6.建议加强医师签字规范性监控。

二、护理质控管理

（一）亮点：

1.医院重视;

2.环境整洁;

3.制度齐全。

（二）存在问题：

1.等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；

2.急诊疼痛评估工具不全；

3.镇痛泵病人评估频率不正确；

4.出海急救盒内无清单，无标识及登记；

5.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；

6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；

7.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

（三）建议：

1.建立危重病人转运箱；

2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。

三、院感质控管理

（一）亮点：

1.医院重视；

2.环境整洁；

3.制度齐全。

（二）存在问题：

1.等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；

2.急诊疼痛评估工具不全；

3.镇痛泵病人评估频率不正确；

4.出海急救盒内无清单，无标识及登记；

5.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；

6.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；

7.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

（三）建议：

1.建立危重病人转运箱；

2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。

四、药事质控管理

（一）存在问题：

1.门诊处方主要问题：适应症不适宜，用法用量不适宜，抗菌药物处方无感染适应症开具抗菌药物;

2.抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;

3.在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用记录，如更换抗菌药物、调整剂量等原因。

（二）建议：

1.加强搞菌药物使用管理，尤其是要加强对医生规范使用抗生素知识的培训;

2.辅助用药的使用要作为该院重点监控。

五、临床检验质控管理

（一）存在问题：

1.标本前处理不能监测跟踪；

2.统计功能不能满足质量指标的要求；

3.输血科无检验专职人员，无HIS病历查询系统。

（二）建议：

1.检验科信息系统升级，满足15项质量统计指标功能，能对标本运送的每个流转环节实时监控；

2.输血科接入HIS病历查询系统，实时监控输血效果评价，提高输血病历质量。

六、放射质控管理

（一）存在问题：

1.存在有非主治医师以上人员发报告情况；

2.机器维修记录与维修工单要对应；

3.急诊报告有超过30分钟；

4.相应机房门口及登记窗口应张贴“辐射危害告知”。

七、麻醉质控管理

（一）亮点：

1.麻醉科规章制度完善，流程合理；

2.学习培训有计划、落实有记录；

3.规范开展麻醉与疼痛门诊。

（二）存在问题：

1.药剂科工作人员没有参与到麻醉科药品管理；

2.麻醉不良事件或并发症发生时，没有及时向科主任或上级医师请示汇报。

（三）建议：

1.按照质控要求，药剂科工作人员参与到麻醉科药品管理中；

2.按照质控要求，麻醉不良事件或并发症发生时，下级医师及时向科主任或上级医师请示汇报，使病情得到有效处理。

八、设备质量管理检查反馈

（一）亮点：

1.制度很完善,有2个委员会和开会记录，有设备科专职人员；

2.采购流程规范，档案及合同管理规范完整，资料齐全；

3.计量、PM维护、特种高压设备、高风险设备厂家检测与校正、使用人员培训和使用前检查、在设备绩效分析、专业人员培训、不良事件的分析等都做得规范、都有记录。

（二）存在问题：

1.设备安装培训后，对参加培训的人员考核记录都要进一步加强；

2.计量项目中的非强检项目，如血球分析仪，作为设备质控管理的要求，还是需要做计量。

（三）建议：

1.新设备的培训考核需要加强完善；

2.作为设备质控的要求，非强检项目根据情况也需要做计量。

九、口腔质控管理

（一）亮点：

1.消毒湿纸巾的广泛应用。

（二）存在问题：

1.急救没有护理人员；

2.种植手术室布局欠合理、种植体、种植材料保管登记欠规范；

3.没有岗位证，没有护理人员院感管理不符合相关的要求。

（三）建议：

1.重视口腔科护理人员的配备；

2.重视口腔院感与护理的培训学习；

3.重视口腔器械消毒灭菌技术操作规范。

十、急诊与重症医学质控管理

（一）亮点：

1.应急演练次数多，规模大，策划周详，过程逼真；

2.心肺复苏操作熟练规范。

（二）存在问题：

1.应急演练后存在问题无持续改进措施及落实；

2.电子病历现病史未写诱因及入院前诊治情况；

3.体外除颤未选择paddle模式确认室颤，除颤结束未妥善安置好病人。

（三）建议：

1.做好应急演练的总结，制定好改进措施及落实；

2.体外除颤还可以做得更熟练完整。

十一、透析质控管理

（一）亮点：

1.血液透析：

（1）布局合理，环境整洁；

（2）透析管理信息化程度高。

2.腹膜透析：

（1）透析数据上报优秀；

（2）质量控制规范。

（二）存在问题：

1.血液透析：

（1）阳性区域缺1台操作车，操作车标识不明显；

（2）护士配比不足；

（3）部分透析液细菌培养时间错误，第一季度内毒素有超标现象，一台机器细菌达到处理阈值未及时干预。

2.腹膜透析：

（1）结构布局区域标示不足，腹透治疗室布局不合理；

（2）操作治疗区恒温箱缺失；

（3）缺乏独立腹透门诊。

（三）建议：

1.血液透析：

（1）配备阳性区域操作车专区专用，做好标识；

（2）增加护士，减少医疗隐患；

（3）加强透析用水的检测和干预。

2.腹膜透析：

（1）增加结构布局区域标示，腹透治疗室建议搬至病区；

（2）操作治疗区配备恒温箱；

（3）开设独立腹透门诊。

十二、产科质控管理

（一）亮点：

1.理论考试较好；

2.各项规章制度、规范做的较好；

3.DDI有预案。

（一）存在问题：

1.产时记录记录不够完善；

2.病程记录存在拷贝现象；

3.人工破膜无操作病程记录。

（二）建议：

1.DDI可进一步完善，做好登记工作；

2.可进一步开展临床路径；

3.组织科内人员学习病历书写规范，人工破膜后需写操作记录。