在**市医疗质量安全管理与医疗风险防范会议上的讲话

同志们：

今天，市卫健委召开“医疗质量安全管理与医疗风险防范会议”，这个会议是经过委领导班子研究同意召开的一次重要会议。是较长时间以来，酝酿和筹备召开的一次专题会议。任务是分析我市医疗质量安全管理现状（在此说明今天分析只谈问题不谈成绩），对下一步做好医疗质量管理工作，提出一些建议。

俗话说得好，一年之计在于春，昨天全市的工作会议已召开，各地各单位也都要忙着贯彻落实市卫健会议精神，回顾总结和谋划部署新一年工作了。加上新春佳节已近，大家开始忙着过节了，医院也正值病人高峰期，业务工作也都很忙，但是我们还是把大家在百忙中请来，召开这个专题会议，这充分说明这个时候召开这样一个专题会议的重要性和必要性。刚才，医调委的郑主任把近两年我市部分医院发生的部分医疗质量安全事件进行了统计，分析了医疗质量方面存在的问题，从严格制度管理，规范操作流程，遵守法律法规等十个方面提出了改进措施建议。可以说郑主任的分析基本代表了我市医疗质量安全管理现状，提出的建议也很有针对性。特别郑主任一个个典型案例的分析，很是发人深思。我们经常讲，医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，是医院的生命。但实际上一些医院对医疗质量管

理工作仍然不够重视，采取的措施不够有力，相关制度不健全，日常管理不严格，法制意识不强、服务观念淡薄、作风纪律松驰、技术水平低能力不足等问题，由此导致医疗安全事件时有发生，时常引发医患纠纷以及医患关系紧张，给医院造成不应有的经济损失，影响医院正常工作秩序依然存在。因此，在2024年的第一个月，我们召开这个专题会，再次就医疗质量管理和医疗风险防范工作进行强调，敲响医疗质量安全的警钟，期望唤起各卫健行政部门以及院长们的真正重视。下面我提几点建议。

一、提高认识，强化医疗质量安全管理的领导责任。

医疗质量与医疗安全工作直接关系到群众身体健康、家庭幸福和社会安定。各级卫健部门和医院管理者必须牢固树立质量责任、医疗安全重于泰山的思想意识，坚持以病人为中心，坚持以人为本，高度重视和切实加强医疗质量和医疗安全管理，把改善服务态度，提高医疗质量，强化医疗考评，作为医疗管理和医院管理工作中的核心内容，坚持常抓不懈，时刻绷紧医疗质量、医疗安全这根弦，把好每个环节质量关。一是要加强对医疗质量安全管理工作的领导。各医疗机构都要建立医疗质量与安全管理工作领导小组，要建立医疗质量与安全管理例会制度，医院领导要经常调查研究，经常深入临床一线，勤查勤督，采取有效措施，开展经常性的医药护技工作检查，督促以岗位责任制为中心的规章制度、技术操作规程的执行。要定期听取医疗质量与安全管理工作情况汇报，定期开展医疗纠纷与医疗质量缺陷讲评，及时研究和解决医疗质量与安全管理中出现的问题，时刻警示医务人员，不断强化质量责任意识、安全意识。二是要建立院、科

两级质量管理体系。建立医疗质量管理的定期检查和讲评制度，督促医务人员认真落实卫生部和省卫生厅制定的有关工作条例、规章、制度、职责、标准与技术操作规程，切实规范行为，保证医疗质量和医疗安全。三是要建立医疗质量安全管理责任制。各单位要实行严格的院、科两级责任制和医务人员岗位责任制，明确职责与责任。医疗机构 主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;必须对本单位的医疗质量和医疗安全全面负责，对本单位发生的重大医疗差错事故承担领导责任。临床科室以及药学、护理、医技等部门(以下称业务科室)主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。具体全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理工作，包括督促本科室医务人员认真履行岗位职责，严格执行各项规章制度与操作规程，及时纠正各种医疗违规行为，定期检查报告执行情况，对本科室发生的医疗差错事故承担直接的领导和管理责任。各级各类医务人员，要严格履行本岗位职责，认真执行医疗工作的各项规章和技术操作规程，严防医疗安全事件的发生，对本职工作范围内医疗事故承担直接责任。

二、多措并举 扎实做好医疗质量医疗安全管理

关于如何采取有效措施加强医疗质量安全管理工作，我想应该从以下几个方面抓起。

（一）抓教育，增强质量意识

提高医疗质量是各级医院管理的核心。提高医疗质量的基础始于教育、又终于教育，抓好教育，强化医院全体医务人员的质量意识、安全意识，是搞好医疗质量与医疗安全的重要一环。尤其是基础质量，是保证整个医疗质量的先决条件和重点，如果基础医疗质量滑坡，质量意识淡化，整个医疗质量不可能得到提高，医疗安全不可能得到保障。因此，必须从坚持不懈地抓好全员基础医疗质量的教育工作入手，采取各种方法和途径，坚持经常化、制度化的教育。要经常开展警示教育，定期组织医务人员举办医疗质量、医疗安全管理学习会，定期通报全院医疗质量、院内医疗安全形势，定期组织医务人员对院内外发生的各种医疗事故、缺陷和医疗纠纷案件开展讨论，从中吸取教训和经验。通过全员质量教育，使医务工作者不断提高思想认识，充分认识到医疗质量与医疗安全在医院建设发展中的重要性，充分认识到没有质量就没有数量，没有医疗质量的投入就没有医疗效益的产出的紧密关系，牢固树立“质量第一”、“质量至上”的群体意识和“以患者为中心”服务意识，明确自己的使命。做到对病人极端负责，对工作严肃认真，对技术精益求精，养成人人讲求质量、人人注重质量、人人关心质量的自觉性。坚决纠正只强调医疗数量、不注重医疗质量，只重视经济效益、忽视社会效益的倾向，以医疗质量的提高，促进医疗安全。

（二）抓培训，打好质量基础

人才素质是质量的基础，抓住人的素质，就抓住了质量建设的关键，提高医疗质量的基础和先决条件是提高医务人员的素质。所以，人才培养是提高基础质量的关键。加强人才培养，要从基本素质入手，狠抓基础训练。一要强化三基的训练。即基础理论、基础知识、基本技能，根据各级各类人员的不同特点

(比如入职时间长短，专业不同)，采取指定教材、明确学习内容、下达操作项目、实施重点辅导等形式，把疾病诊疗规范、病历书写、处方质量、手术操作、急诊急救、基础护理质量、诊断报告质量等作为重点，持之以恒，常抓不懈（设想，设立专门的培训机构，不让医政和护理部门负责）。二可采取外出学习培训、邀请上级医师讲课、举办学术讲座、组织知识竞赛等途径和形式，更新知识，提高群体素质。三是要加强继续医学教育，采取措施把继续医学教育抓实，使在职学习训练制度化、规范化，促进医务人员素质的提高。四是规范临床带教。医学是一门实践性很强的学科，所以临床带教就显得非常重要，特别是手术科室，理论再高，参观过的手术再多，待进入实战时，仍然是心中没底。如上级大夫能够主动带教，则低年资者则会进步很快。但是也有个别上级大夫，搞技术封锁（特别是手术科室），那将严重影响医院人才得成长和培养，我觉着医院对新入职的医务人员建立一套培养制度或机制，规定其每年应掌握的技能，规定上级大夫的带教职责。以此来强化上级医生的带教意识（举例北京妇产院），使人才成长周期尽可能缩短。五是严格考核。要对各种培训包括临床带教成效进行定期考核，并且严格标准、严厉管理，使其收到预期效果，促进医院医疗质量的提高。

（三）抓制度，强化质量措施

规章制度是医院一切活动的标准，是管理工作的依据，也是提高医疗质量，防止差错事故的重要保证。“没有规矩，不成方圆”，没有严格的规章制度及工作标准，就会造成工作混乱，如果有了规章制度不认真执行，同样会造成严重后果。许多医疗缺陷都是与医疗制度执行不严或违反操作规程有关(举例)。所以抓制度管理，既要注重规章制度的建设，更要狠抓制度的落实，只有这样，医疗质量才有根本保证。一是完善制度。各医疗卫生单位必须首先要制定好各项规章制度，完善好各项质量标准，要本着权威性、科学性、可行性和系列、配套、具体、实用、稳定的原则，以国家和上级的相关规定为基本准则，结合本院实际，制定出具有本院特色、符合本院实际的包括各级人员职责、医疗、护理工作制度、操作规范、工作质量标准、质量控制检查评定标准等各项制度和标准。这些制度

如18项核心制度、毒麻药品管理制度、药品器材管理制度（定期查验有无过期失效、霉变、损坏举例）等以及医疗护理技术操作常规、临床疾病诊断依据及治愈好转标准、医院主要医疗质量评价指标、医院护理质量评价指标等各项规章制度、诊疗常规、操作规范，都是长期以来行之有效的质量控制措施，也是前人用汗水甚至鲜血换来的经验和教训的总结，被称之为医疗单位法宝，因此必须建立和完善，并组织职工认真学习、掌握，使医务人员有章可循。二是落实制度。各项制度、规范制定的再好，如果只是挂在墙上，束之高阁，不认真执行，那就什么意义都没有。做好医疗质量与医疗安全工作，不仅要制定好相关制度和规范，而且关键要抓好落实，强化制度执行力，提高执行制度的自觉性，确保规章制度落实到位。尤其要着重抓好岗位责任制、检诊、查房、病历和护理文件书写、交接班、消毒隔离、院内感染管理、病区管理、查对、会诊、临床病例讨论、急危重病员抢救等制度的落实，严格按章办事，严格规范操作，持之以恒，一丝不苟，坚决纠正有章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把制

度落到实处，通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，工作程序化、操作规范化、监督经常化，保证基础医疗质量。

（四）抓控制，促进质量提高

质量控制是医院质量管理有效进行的一个重要环节。只有通过有效控制，才能督促保证各项医疗活动按时、按质、按量完成。抓质量控制，必须完善质量控制手段，建立健全监督约束机制，从环节质量入手，加强全员、全过程、全部工作质量的管理。一是要建立医疗质量监督管理控制体系。各医疗机构要建立医疗质量与安全管理委员会，建立起院科两级和医务人员自我管理的三级医疗质控体系，加强对基础医疗质量的管理。二是落实责任，将质量控制内容落实到科室和个人，尤其要强化科室责任制，因为他们不仅业务熟而且对科室每个人员的业务能力、思想状态、工作能力、工作作风最清楚，管理最直接。所以要充分发挥科主任、护士长在科室质量控制中作用，突出科室自我控制。三是建立医院质量控制信息反馈系统。设立医疗质量监督箱和监督电话，实行挂牌服务，采取聘请院外医疗质量监督员，定期召开病员及家属座谈会，向出院病人发放“医疗质量调查表”等措施，接受社会及病人监督，及时收集、传递、反馈质量信息，使质量环节始终处于可控状态。四是要加强关键点

控制，要针对不同科室、不同专业以及薄弱环节，对那些影响质量的关键环节，如：病历、护理文书、基础护理、病区管理、检查操作、诊断报告质量及规章制度、岗位职责落实情况，进行重点控制。

三、突出重点，做好医疗风险防范工作

（一）严格依法执业

一是要坚决做到依法执业，坚决禁止使用非卫生技术人员从事医疗活动，坚决杜绝无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，坚决禁止超范围执业。

必须明白，使用非卫生技术人员从事医疗活动，使用无执业资格的医务人员独立从事临床医疗工作，超范围执业，都属于非法执业，是违法行为，所产生的后果是极其严重的，引发的医患纠纷都是要败诉的（举例瞿书铭）。因为非卫生技术人员、无执业资格的医务人员所作的检查结论、诊疗措施都是无效的，不论所使用医疗设备如何先进、其医疗技术水平有多高、临床经验多么丰富、资历多么老练深厚、操作如何规范正确等，但在法律上都不予认可，所以必须坚决禁止。无执业资格的医务人员只能在具备资格人员的指导和带教下从事临床医疗工作，所书写的一切医疗文书（包括病历、处方、检查结论等）都必须经具备资格的人员审核后亲笔签字方为有效。二是要规范服务，量力而为。不能随意向病人或其家属作治疗承诺，也不能自持医

疗条件好而大揽病人，让医生、护士超负荷工作，导致医疗质量下降，医疗质量安全事件增多。三是规范医疗技术临床应用管理，按照最新2024.11《医疗技术临床应用管理办法》、实行分级分类和备案管理。比如髋关节置换术，按人工髋关节置技术管理规范，原则在三级医院或初次在二甲手术，属于违规行为。在这方面，有的二级医院的法律意识很淡薄，甚至明知故犯，这是在走钢丝，一旦有事，应该负全责。

（二）严格操作规程

临床各项操作，无论大小和复杂程度，都要严格按照国家制订的规范和程序进行操作，不得擅自简化（血小板减少症），不得随意更改，不得疏忽大意，必须严格遵守各项医疗操作规程，按医疗程序开展诊疗活动，该告知的要履行好告知义务，病人隐私该保护的要注意保护，该签字的要要求病人或家属签字（病人在清醒状态、妇科手术必须由其签字）。还有诊疗过程中医务人员的语言也应特别注意，防止一知半解的病人错误理解，或留下把柄，而引发纠纷。

（三）规范医疗文件书写

大家都十分地清楚，病案资料是医患纠纷的重要证据，发生医患纠纷时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。无论是进行医疗事故鉴定，还是通过司法途径解决医患纠纷，病案都是最为关键的，而在依据病案记录处理医疗纠纷或进行医疗事故鉴定时他们会逐字逐句、斟字酌句地推敲,任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的不利影响。我们许多医疗纠纷，从诊断到治疗的各个环节上看，医方无丝毫过错，但在接受处理时却显得理直而气不壮，其原因就在于医疗文书有缺陷，很容易让人从中挑出毛病来。例如，病史采集不全面，病历记录不完整，过于简单；对病情的分析不清楚，诊断不确切，实施的治疗与诊断大相径庭，缺乏医学科学性；语句不通顺或用词不妥当，让人产生歧义或造成理解偏差，写错字随意涂改让人产生是有意涂改病历的认识，怀疑病历的真实性；记录马虎，计算发生误差，漏记、错记、误记，前后矛盾，不能自圆其说；做一些特殊检查、特殊治疗时，未严格履行告知和签字手续；都是我们要务必引起重视和注意的。

（四）盯紧重点科室和部位

关于加强对重点科室、重点部位的防范，要做到“七抓”，即：一是重点抓好容易发生医疗缺陷的人员，如工作作风不扎实、责任心不强、注意力不集中、进修实习、经验不足等人员；二是抓好重大手术的安全防范；三是抓好急危重症病人的抢救；四是抓好新技术、新业务引进应用中的技术与操作规范（因为新业务、新技术的开展缺乏经验，易出差错）；五是抓好节假日、中夜班、上下班交接班时段，因为此时是医疗力量相对减弱或思想容易放松的时候；六是抓好病历等医疗文件的规范化书写和应该履行的告知义务；七是抓好手术室、急诊科、产房、儿科等重点科室以及某一时期医疗安全事件高发科室的防范，明确其薄弱与短处，寻求对策，变被动为主动，以尽量减少医务人员在医疗过程中的失误和缺陷，达到提高医疗质量、防范医疗纠纷的目的。

（五）要建立医疗风险分担机制。

医疗机构通过购买医责险实现医疗风险分担，是国家、省、市卫健部门以及司法部门的要求，早在2024年原卫生部、保监局共同印发《关于推动医责险有关问题的通知》，这些年省政府对各地市进行平安建设百分制考核，市政府很重视。其中平安医院占一分，平安医院建设要求三级医疗机构购买医责险率100%，二级医院达90%。基层医疗机构达80%。（可我市三家三级医院仅一家购买，二级医院23家，还有鄢陵县中心医院、**龙耀医院、**市人民医院，口腔医院，第五人民医院、**医院，长葛市中医院都没购买，基层医疗机构更是很少购买）。也因此我市去年在全省平安医院考核中排名13，市政府直接函告了市卫计委印主任。昨天的卫健工作会上印主任再次就没购买医责险的医院提出了批评。希望未各县市区卫健委要积极动员基层医疗机构，尤其是二级以上的医疗机构抓紧时间入保

四、借力载体，全面推动医疗质量管理上台阶。

开展医院评审评价，主要是围绕质量和安全目标，进行自评和持续改进，以评促建评促改，最终达到评审标准的过程。通过开展医院评审，医院树立了质量安全意识，全面完善建立了切合本院实际的常规、制度、规范、流程等质量文件，从院长到职能科室，再到业务科室学会了使用质量管理工具，锻炼了一批懂业务会科学管理的干部。推动了医院质量管理得到全面提升。按照省医政工作会要求二级公立县级医院今年必须达二甲。长葛人民医院必须立即启动等级创建，这是硬任务。不讲条件。

五、讲究方法，妥善化解医疗纠纷

各医疗机构必须建立和完善医疗纠纷防范和处理预案，成立医疗纠纷处理小组，一旦发生医疗纠纷要及时进行处理，做好病人及家属的工作，加强医患沟通，防止因医疗纠纷衍变为公共事件。一要尽快报告市医调委，争取医调委尽快进入，及早开展调处；同时严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发【2024】4号要求，按时向所属卫健部门报告。二要妥善处理。发生医疗纠纷后，正确面对，主动应对。要组织院内相关专家分析自身有无过失，研究制订应对方案，同时加强与患方家属、亲属的沟通，积极化解。要向患者及其家属、亲属讲解有关政策法规，引导其通过合法途径解决纠纷。对死亡患者，要及早地、主动地向家属、亲属提出尸检和进行医疗事故鉴定建议。若患方不同意，要求其写出书面意见保存到医院。三要落实医疗纠纷讲评分析（制度十大指标考核占分数，我们要提高分值）。按照《河南省卫生厅关于在全省建立医疗纠纷分析讲评工作制度的通知》（予卫医）【2024】27号）《**市卫计委关于提高医疗质量

强化医疗风险管控》（2024）的要求，建立医疗纠纷分析讲评工作组织。对发生的医疗纠纷，要组织相关人员进行讨论分析，必要时可请上级医疗机构专家参与，查找原因，总结经验，吸取教训，避免同类问题再次发生。

另外，对化解医患矛盾和纠纷，在医患沟通方面，要注意做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六种方式”。一个要求，就是医务人员要有诚信，尊重病人及其家属，具有同情心和耐心；两个技巧，就是多倾听病人的询问，多向病人介绍病情、治疗效果和检查等情况；三个掌握，就是全面掌握病人对医疗和相关服务的需求，及时掌握病人的病情发展变化，如实掌握病人的心理承受能力和思想活动；四个留意，就是留意病人及其家属的基本人品、对疾病的认知度、交流沟通的能力和出现问题处理协调的接受度；五个避免，就是避免操之过急强求病人、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪；六种方式，就是预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和形象比喻沟通。通过全方位、多层次、多视角的沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医院的信任和对医务人员的理解。

六、激励约束，加大监督考核和结果运用

各卫健委和医疗机构要按照《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《河南省医疗事故处理工作责任追究暂行办法》等法律法规完善制定适合本地、本单位医疗质量安全管理奖惩制度。（医疗质量管理办法）各级卫健委要建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。要加大监督检查力度，将医疗机构医疗质量管理和监督检查结果纳入医疗机构及主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审评价、以及个人业绩考核相结合。医疗机构要把医疗质量、医疗安全与科室及医务人员的考核考评、职称职务晋升、评先评优、奖金分配挂钩。通过实施有效的正付激励措施，促使医疗机构管理层和医务人员自觉加强医疗质量管理。

同志们，医疗质量与医疗安全是医院全部工作的核心，是医院赖以生存和发展的条件。医疗质量管理工作，是一项需要长期持续改进的过程，任重道远。我们各医疗机构必须坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为主导，进一步采取措施，强化医疗质量管理，规范医疗行为，落实核心制度，明确工作思路，持续改进和全面提升我市医疗质量，确保医疗安全，为我市在全省提前实现全面小康，提供更加高质量的健康保证，为健康**，平安**而不懈努力！

谢谢大家！

最后，春节将至，提前给大家拜个早年！祝大家在新的一年里身体健康！工作顺利!万事如意