公司动土安全作业证

分厂(车间)：

编号：

申请单位

申请人

作业单位

作业地点

电源接入点

填写人

作业时间

****年**月**日

时

分

至

****年**月**日

时

分

动土作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：

项目负责人：

****年**月**日

时

危害辨识：

动土安全措施

□

作业前对员工进行安全教育，作业人员已佩戴安全帽等防护器具。

□

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证

□

已按作业方案图划线和立桩

□

地下电力电缆已确认保护措施已落实。

□

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

□

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

□

动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。

□

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。

□

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

□已进行放坡处理和固壁支撑。

□

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门。

□

悬吊重物下方站人、通行和工作不准吊装。

□

超负荷或重物质量不明，不准吊装。

□动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记。

□

棱角重物没有衬垫措施，不准吊装。

□

安全装置失灵，不准吊装。

□

现场夜间有充足照明：

A：36V、24V、12V

防水型灯

B：36V、24V、12V

防爆型灯

□

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

补充安全措施：

作业负责人：

****年**月**日

时

分

作业地段

负责人意见

作业地段负责人：

****年**月**日

时

分

有关生产、设备、电气、安全部门会签意见（签字）：

设备管理部门审批：

****年**月**日

时

完工验收检查

项目负责人：

****年**月**日

时

注：本票一式四联，第一联交设备管理部门留存，第二联交申请单位，第三联由现场作业人员随身携带，第四联送档案室存档。