兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号：

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｜ 保险种类 ｜ ｜

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｜投保人｜ 姓名 ｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜ 与被保险人关系 ｜ ｜

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｜情 况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜电话｜ ｜

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｜被保险｜ 姓名 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜性别｜ ｜ 身份证号码 ｜ ｜

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｜人情况｜ 地址 ｜ ｜邮 编｜ ｜ 电话 ｜

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｜ 保险年期 ｜ ｜ 保险份数 ｜ ｜受益人 ｜ ｜领取日期｜ ｜

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｜ 领取年龄 ｜ ｜ 领取方式 ｜ ｜领取金额｜ ｜

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｜ 保险期限 ｜ 自 年 月 日中午１２时起至 年 月 日中午１２时止 ｜

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｜ 基本保险金额 ｜ 附加保险金额 ｜
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｜ 意外伤残保额 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ 意外身故保额 ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 疾病伤残保额 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

｜ 疾病身故保额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 满期保险金额 ｜ ｜ ｜ ｜

｜ 生存给付金 ｜ ｜ 附加险别 ｜ ｜

｜ ｜ ｜ 保额 ｜ ｜

｜ 费 率 ｜ ｜ 费率 ｜ ｜

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｜ 保险费 ｜ ｜

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｜ 保险本金 ｜
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｜ 缴费形式 ｜一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： ｜

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｜ 付款方式 ｜ ｜ 币 种 ｜ ｜

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｜ 开户银行 ｜ ｜ 帐 号 ｜ ｜

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｜特别约定： ｜

｜ ｜

｜ ｜

｜ ｜

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｜被保险人健康状况： ｜

｜ １．目前尚在病假中？ □有□无 ｜
｜ ２．因病休或因病减轻劳动量？ □有□无 ｜

｜ ３．因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤？ □有□无 ｜

｜ ４．有无严重病史？ □有□无 ｜

｜ ５．癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等？ □有□无 ｜

｜ ｜

｜投保人是否健康？ □是□否 ｜

｜ ｜

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｜投保声明： ｜

｜ １）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 ｜

｜成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ｜

｜ ２）本投保单方格内填列√者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 ｜

｜ ３）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最 ｜

｜后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 ｜

｜生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 ｜

｜

｜ 投保人（签章） 年 月 日 ｜

｜ ｜

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（以下由保险公司填写）

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｜审核意见： ｜

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｜ ｜

｜ 审核人（签章） 公司章 ｜

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｜保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 ｜

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